2025年9月4日，省醫(yī)保局印發(fā)《云南省醫(yī)保基金和醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算實(shí)施方案》（云醫(yī)保〔2025〕34號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），現(xiàn)就《實(shí)施方案》出臺(tái)背景、總體思路、主要內(nèi)容等解讀如下：
??? 一、背景和意義
??? 目前醫(yī)藥產(chǎn)品款結(jié)算主要是企業(yè)把醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)到醫(yī)院，醫(yī)院驗(yàn)收合格后付款給藥企，一般來(lái)說(shuō)付款周期為30天左右，但實(shí)際存在因醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)緊、付款流程走得慢等，導(dǎo)致“拖款”，甚至企業(yè)可能要等幾個(gè)月以上才能拿到回款，由此對(duì)企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)造成影響，也一定程度上推高了流通成本，最終反映在患者使用醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格上。
??? 為推動(dòng)解決“拖款”問(wèn)題，近年來(lái)，云南省結(jié)合集中帶量采購(gòu)和國(guó)家藥品談判工作的開(kāi)展，在部分州（市）探索開(kāi)展醫(yī)保基金和醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，從降低醫(yī)藥產(chǎn)品流通費(fèi)用、引導(dǎo)企業(yè)積極參與集采和藥品談判、保證醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)保障等方面，取得了積極成效。2024年12月，國(guó)家醫(yī)療保障局在全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上明確，要積極推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。為貫徹落實(shí)國(guó)家工作部署，經(jīng)總結(jié)我省試點(diǎn)做法，通過(guò)廣泛調(diào)研、借鑒經(jīng)驗(yàn)、合法性審核等程序，出臺(tái)了《實(shí)施方案》。
??? 二、《實(shí)施方案》的主要內(nèi)容
??? 《實(shí)施方案》分為總體目標(biāo)、結(jié)算范圍、結(jié)算原則、結(jié)算流程、賬務(wù)處理以及工作要求六個(gè)部分，主要達(dá)到4個(gè)方面目的：
??? （一）統(tǒng)一結(jié)算模式。考慮到直接結(jié)算工作操作性較強(qiáng)，《實(shí)施方案》明確全省采用統(tǒng)一的直接結(jié)算模式推進(jìn)，即省本級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)昆明地區(qū)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；州（市）級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，并與縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算。
??? （二）穩(wěn)步推進(jìn)實(shí)施。考慮到直接結(jié)算工作涉及面廣，工作要求高，在工作推進(jìn)過(guò)程中需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善政策和工作機(jī)制，《實(shí)施方案》明確：從實(shí)施單位范圍上，由各級(jí)醫(yī)保部門(mén)先抽選部分定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行，待條件成熟后逐步擴(kuò)大到所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；從品種覆蓋范圍上，到2025年底，基本實(shí)現(xiàn)國(guó)家組織集采產(chǎn)品、國(guó)談藥直接結(jié)算，到2026年底，全面實(shí)現(xiàn)集采產(chǎn)品和國(guó)談藥直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)既有效緩解醫(yī)院結(jié)算醫(yī)藥產(chǎn)品貨款周期長(zhǎng)的問(wèn)題，又引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)積極參與集采和醫(yī)保談判，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格更加合理。
??? （三）堅(jiān)持因地制宜。考慮到全省各統(tǒng)籌區(qū)基金運(yùn)行情況不同，由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)實(shí)際，確定直接結(jié)算從醫(yī)保基金中支付，不限定具體險(xiǎn)種，最大限度保障直接結(jié)算。
??? （四）強(qiáng)化信息運(yùn)用。開(kāi)發(fā)設(shè)置全省統(tǒng)一的直接結(jié)算運(yùn)用模塊，打通招采子系統(tǒng)采購(gòu)交易數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)通道，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)一體化管理，數(shù)據(jù)由系統(tǒng)直接生成和提取，從采購(gòu)-對(duì)賬-結(jié)算-支付資金-清算，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程信息化，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全部在系統(tǒng)中操作，減輕人工處理工作量，提高工作效率。