2025年9月4日，省醫(yī)保局印發(fā)《云南省醫(yī)保基金和醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算實施方案》（云醫(yī)保〔2025〕34號，以下簡稱《實施方案》），現(xiàn)就《實施方案》出臺背景、總體思路、主要內(nèi)容等解讀如下：
一、背景和意義
目前醫(yī)藥產(chǎn)品款結(jié)算主要是企業(yè)把醫(yī)藥產(chǎn)品供應到醫(yī)院，醫(yī)院驗收合格后付款給藥企，一般來說付款周期為30天左右，但實際存在因醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)緊、付款流程走得慢等，導致“拖款”，甚至企業(yè)可能要等幾個月以上才能拿到回款，由此對企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營造成影響，也一定程度上推高了流通成本，最終反映在患者使用醫(yī)藥產(chǎn)品價格上。
為推動解決“拖款”問題，近年來，云南省結(jié)合集中帶量采購和國家藥品談判工作的開展，在部分州（市）探索開展醫(yī)保基金和醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，從降低醫(yī)藥產(chǎn)品流通費用、引導企業(yè)積極參與集采和藥品談判、保證醫(yī)藥產(chǎn)品供應保障等方面，取得了積極成效。2024年12月，國家醫(yī)療保障局在全國醫(yī)療保障工作會議上明確，要積極推進醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。為貫徹落實國家工作部署，經(jīng)總結(jié)我省試點做法，通過廣泛調(diào)研、借鑒經(jīng)驗、合法性審核等程序，出臺了《實施方案》。
二、《實施方案》的主要內(nèi)容
《實施方案》分為總體目標、結(jié)算范圍、結(jié)算原則、結(jié)算流程以及工作要求五個部分，主要達到4個方面目的：
（一）統(tǒng)一結(jié)算模式。考慮到直接結(jié)算工作操作性較強，《實施方案》明確全省采用統(tǒng)一的直接結(jié)算模式推進，即省本級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責昆明地區(qū)省級定點醫(yī)療機構直接結(jié)算；州（市）級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構直接結(jié)算，并與縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構進行清算。
（二）穩(wěn)步推進實施。考慮到直接結(jié)算工作涉及面廣，工作要求高，在工作推進過程中需要不斷總結(jié)經(jīng)驗，完善政策和工作機制，《實施方案》明確：從實施單位范圍上，由各級醫(yī)保部門先抽選部分定點公立醫(yī)療機構實行，待條件成熟后逐步擴大到所有定點醫(yī)療機構；從品種覆蓋范圍上，到2025年底，基本實現(xiàn)國家組織集采產(chǎn)品、國談藥直接結(jié)算，到2026年底，全面實現(xiàn)集采產(chǎn)品和國談藥直接結(jié)算，實現(xiàn)既有效緩解醫(yī)院結(jié)算醫(yī)藥產(chǎn)品貨款周期長的問題，又引導醫(yī)藥企業(yè)積極參與集采和醫(yī)保談判，促進醫(yī)藥產(chǎn)品價格更加合理。
（三）堅持因地制宜。考慮到全省各統(tǒng)籌區(qū)基金運行情況不同，由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)實際，確定直接結(jié)算從醫(yī)保基金中支付，不限定具體險種，最大限度保障直接結(jié)算。
（四）強化信息運用。開發(fā)設置全省統(tǒng)一的直接結(jié)算運用模塊，打通招采子系統(tǒng)采購交易數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)通道，實現(xiàn)業(yè)財一體化管理，數(shù)據(jù)由系統(tǒng)直接生成和提取，從采購-對賬-結(jié)算-支付資金-清算，實現(xiàn)全過程信息化，定點醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)以及醫(yī)保經(jīng)辦機構全部在系統(tǒng)中操作，減輕人工處理工作量，提高工作效率。