各州（市）醫(yī)保局、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)企業(yè)：
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕2號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局?國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于完善醫(yī)藥集中帶量采購(gòu)執(zhí)行工作機(jī)制的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕31號(hào)）精神，現(xiàn)印發(fā)《云南省醫(yī)保基金和醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算實(shí)施方案》，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。?
云南省醫(yī)療保障局
2025年9月4日
（此件公開發(fā)布）
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云南省醫(yī)保基金和醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕2號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局?國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于完善醫(yī)藥集中帶量采購(gòu)執(zhí)行工作機(jī)制的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕31號(hào)）精神，建立醫(yī)保基金和醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算機(jī)制，降低醫(yī)藥流通成本，提高供應(yīng)保障能力，制定本方案。
一、總體目標(biāo)
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)黨的二十大精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，充分發(fā)揮集中帶量采購(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品（以下簡(jiǎn)稱“集采產(chǎn)品”）、協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)談藥”）在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金和醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算集采產(chǎn)品和國(guó)談藥貨款（以下簡(jiǎn)稱“直接結(jié)算”），增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，進(jìn)一步降低醫(yī)藥產(chǎn)品交易成本，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
二、結(jié)算范圍
直接結(jié)算以集采產(chǎn)品和國(guó)談藥為重點(diǎn)，覆蓋全省范圍，各級(jí)醫(yī)保部門先抽選醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行，待條件成熟后逐步擴(kuò)大到所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。到2025年底，基本實(shí)現(xiàn)國(guó)家組織集采產(chǎn)品、國(guó)談藥直接結(jié)算，到2026年底，全面實(shí)現(xiàn)集采產(chǎn)品和國(guó)談藥直接結(jié)算。
三、結(jié)算原則
（一）統(tǒng)一結(jié)算，分級(jí)清算。直接結(jié)算依托醫(yī)保信息平臺(tái)按月結(jié)算。省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)昆明地區(qū)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；州（市）醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接結(jié)算，并與縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門進(jìn)行清算。
（二）陽(yáng)光結(jié)算，統(tǒng)一經(jīng)辦。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省集采平臺(tái)采購(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材貨款，由省本級(jí)和州（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)確認(rèn)的藥品和耗材費(fèi)用，按程序從醫(yī)保基金支出戶撥付。基金支出戶類別具體由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)實(shí)際情況確定。
（三）委托結(jié)算，厘清責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過招采子系統(tǒng)在線簽署《藥品和醫(yī)用耗材貨款直接結(jié)算委托書》（詳見附件1），委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用應(yīng)撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付醫(yī)藥企業(yè)的藥品和醫(yī)用耗材貨款。
四、結(jié)算流程
（一）采購(gòu)流程。醫(yī)藥企業(yè)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在招采子系統(tǒng)發(fā)起的訂單，完成配送并按要求上傳發(fā)貨信息后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)配送是否完成，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未確認(rèn)且未提出異議的訂單，系統(tǒng)默認(rèn)確認(rèn)配送完成，配送完成數(shù)據(jù)同步至招采子系統(tǒng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)要在招采子系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)賬確認(rèn)，確保上傳的發(fā)票金額和配送金額相符。
（二）申請(qǐng)流程。醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)在招采子系統(tǒng)平臺(tái)維護(hù)企業(yè)相關(guān)信息并提供銀行結(jié)算賬戶，用于接收藥品和醫(yī)用耗材結(jié)算貨款（如實(shí)際供應(yīng)配送業(yè)務(wù)由集團(tuán)型配送企業(yè)分公司配送，可備案授權(quán)由分公司賬戶進(jìn)行貨款結(jié)算，結(jié)算貨款的有效性由集團(tuán)總公司負(fù)責(zé)）。每月5日前（遇節(jié)假日順延，下同），醫(yī)藥企業(yè)根據(jù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際配送的訂單信息，選擇對(duì)應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本次結(jié)算票據(jù)，在招采子系統(tǒng)內(nèi)發(fā)起結(jié)算申請(qǐng)，之后勾選與本次結(jié)算票據(jù)相符的訂單。票據(jù)相關(guān)信息、發(fā)票總金額應(yīng)與勾選的訂單明細(xì)信息和總金額相符，作為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核、結(jié)算的依據(jù)。
（三）對(duì)賬流程。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際配送訂單明細(xì)，核對(duì)產(chǎn)品配送數(shù)量、配送金額、應(yīng)付貨款等，于每月8日前在招采子系統(tǒng)上對(duì)醫(yī)藥企業(yè)申報(bào)的采購(gòu)數(shù)據(jù)及相關(guān)票據(jù)進(jìn)行審核。對(duì)有異議的票據(jù)應(yīng)及時(shí)退回并將情況反饋給醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥企業(yè)在2日內(nèi)核對(duì)后重新提交結(jié)算申請(qǐng)，若2日內(nèi)未重新提交的，下一個(gè)結(jié)算周期才可重新發(fā)起結(jié)算申請(qǐng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)確認(rèn)且無(wú)異議的，系統(tǒng)默認(rèn)同意結(jié)算。
（四）結(jié)算流程。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門每月10日前，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)的對(duì)賬結(jié)果在招采子系統(tǒng)生成需要直接結(jié)算數(shù)據(jù)，并推送至醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)/異地就醫(yī)子系統(tǒng)參與當(dāng)期月結(jié)算，生成明細(xì)到各醫(yī)藥企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付單，并推送至醫(yī)保業(yè)財(cái)一體化系統(tǒng)，用于后續(xù)與醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算撥款。
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)當(dāng)月由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)雙方確認(rèn)后的藥品和醫(yī)用耗材貨款，直接與醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算醫(yī)保基金大于等于直接結(jié)算貨款的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行全額結(jié)算；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算醫(yī)保基金小于直接結(jié)算貨款的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以月結(jié)算費(fèi)用與直接結(jié)算貨款的比例，與各醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行結(jié)算，差額部分向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出提醒函（詳見附件2），提醒定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)與醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行余款結(jié)算。
（五）支付流程。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)完成支付審批流程，每月底前按程序從醫(yī)保基金賬戶支付給醫(yī)藥企業(yè)。同時(shí)，將支付結(jié)果推送至招采子系統(tǒng)。
（六）清算流程。州（市）本級(jí)代各縣（市、區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的貨款，后續(xù)與各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門進(jìn)行清算。
五、賬務(wù)處理
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)“暫付款”下設(shè)置“藥品和醫(yī)用耗材貨款直接結(jié)算”科目進(jìn)行核算，用于核算直接結(jié)算的藥品和醫(yī)用耗材貨款，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)沖銷此科目。
六、工作要求
（一）加強(qiáng)組織實(shí)施。各級(jí)醫(yī)保部門要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，認(rèn)真落實(shí)責(zé)任，精心組織實(shí)施，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保基金“三結(jié)算”，扎實(shí)開展直接結(jié)算工作。
（二）切實(shí)落實(shí)責(zé)任。各級(jí)醫(yī)保部門要落實(shí)崗位責(zé)任，完善醫(yī)保基金結(jié)算管理，健全內(nèi)部控制工作機(jī)制，加強(qiáng)信息化運(yùn)用，提高管理水平。各級(jí)醫(yī)保部門要優(yōu)化工作流程，做好直接結(jié)算工作，督促各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善醫(yī)藥采購(gòu)貨款管理相關(guān)制度，及時(shí)開展對(duì)賬工作，督促醫(yī)藥企業(yè)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)貨款，并按協(xié)議保障供應(yīng)。
（三）加強(qiáng)監(jiān)督管理。各級(jí)醫(yī)保部門要按照醫(yī)保結(jié)算和財(cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)存在不符合醫(yī)保政策規(guī)定及違反醫(yī)保協(xié)議約定行為的，應(yīng)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)及時(shí)改正，并依據(jù)協(xié)議及相關(guān)政策要求給予相應(yīng)處理。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀結(jié)算會(huì)計(jì)憑證或電子信息等有關(guān)資料的方式騙取醫(yī)保基金支出的，應(yīng)及時(shí)上報(bào)同級(jí)醫(yī)保行政部門按照規(guī)定進(jìn)行處理；對(duì)不守誠(chéng)信，無(wú)正當(dāng)理由不按時(shí)供應(yīng)的醫(yī)藥企業(yè)，要按相關(guān)政策規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處理。
本方案自2025年11月1日起實(shí)施。