2025年9月4日，省醫保局印發《云南省醫保基金和醫藥企業直接結算實施方案》（云醫保〔2025〕34號，以下簡稱《實施方案》），現就《實施方案》出臺背景、總體思路、主要內容等解讀如下：
一、背景和意義
目前醫藥產品款結算主要是企業把醫藥產品供應到醫院，醫院驗收合格后付款給藥企，一般來說付款周期為30天左右，但實際存在因醫院資金周轉緊、付款流程走得慢等，導致“拖款”，甚至企業可能要等幾個月以上才能拿到回款，由此對企業生產經營造成影響，也一定程度上推高了流通成本，最終反映在患者使用醫藥產品價格上。
為推動解決“拖款”問題，近年來，云南省結合集中帶量采購和國家藥品談判工作的開展，在部分州（市）探索開展醫保基金和醫藥企業直接結算，從降低醫藥產品流通費用、引導企業積極參與集采和藥品談判、保證醫藥產品供應保障等方面，取得了積極成效。2024年12月，國家醫療保障局在全國醫療保障工作會議上明確，要積極推進醫保與醫藥企業直接結算。為貫徹落實國家工作部署，經總結我省試點做法，通過廣泛調研、借鑒經驗、合法性審核等程序，出臺了《實施方案》。
二、《實施方案》的主要內容
《實施方案》分為總體目標、結算范圍、結算原則、結算流程以及工作要求五個部分，主要達到4個方面目的：
（一）統一結算模式。考慮到直接結算工作操作性較強，《實施方案》明確全省采用統一的直接結算模式推進，即省本級醫保經辦機構負責昆明地區省級定點醫療機構直接結算；州（市）級醫保經辦機構負責本統籌地區內的定點醫療機構直接結算，并與縣（市、區）醫保經辦機構進行清算。
（二）穩步推進實施。考慮到直接結算工作涉及面廣，工作要求高，在工作推進過程中需要不斷總結經驗，完善政策和工作機制，《實施方案》明確：從實施單位范圍上，由各級醫保部門先抽選部分定點公立醫療機構實行，待條件成熟后逐步擴大到所有定點醫療機構；從品種覆蓋范圍上，到2025年底，基本實現國家組織集采產品、國談藥直接結算，到2026年底，全面實現集采產品和國談藥直接結算，實現既有效緩解醫院結算醫藥產品貨款周期長的問題，又引導醫藥企業積極參與集采和醫保談判，促進醫藥產品價格更加合理。
（三）堅持因地制宜。考慮到全省各統籌區基金運行情況不同，由各統籌區根據實際，確定直接結算從醫保基金中支付，不限定具體險種，最大限度保障直接結算。
（四）強化信息運用。開發設置全省統一的直接結算運用模塊，打通招采子系統采購交易數據與醫保系統結算數據通道，實現業財一體化管理，數據由系統直接生成和提取，從采購-對賬-結算-支付資金-清算，實現全過程信息化，定點醫療機構、醫藥企業以及醫保經辦機構全部在系統中操作，減輕人工處理工作量，提高工作效率。