各市醫(yī)療保障局、自治區(qū)醫(yī)保中心（自治區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管中心）：
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，優(yōu)化醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)資源配置，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號，以下簡稱《條例》）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號，以下簡稱“2號令”）《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號，以下簡稱“3號令”）以及《國家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕14號）的要求，現(xiàn)就加強(qiáng)我區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
??? 一、合理規(guī)劃，嚴(yán)把定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)入口關(guān)
??? （一）合理規(guī)劃醫(yī)藥服務(wù)資源配置。各地醫(yī)保部門應(yīng)按照“控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量”的原則，根據(jù)群眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)保基金收支、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，綜合考慮當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量、密度、分布與年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、就醫(yī)需求流向以及醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)資源現(xiàn)狀等因素，分析定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源供需現(xiàn)狀，合理規(guī)劃醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)資源配置。各地確定本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置、經(jīng)征求同級衛(wèi)生健康等部門意見后，報(bào)自治區(qū)醫(yī)保局審核。
??? （二）優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配置結(jié)構(gòu)。各地醫(yī)保部門要合理布局，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分類分級配置結(jié)構(gòu)。建立“嚴(yán)進(jìn)快出、進(jìn)出有序”的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，結(jié)合醫(yī)保基金監(jiān)管實(shí)際，按照“優(yōu)勝劣汰”的原則合理調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)和數(shù)量。醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余過低、存在基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的地區(qū)，原則上不新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；對因區(qū)域醫(yī)療資源均衡布局、公共衛(wèi)生應(yīng)急保障等確需新增的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在嚴(yán)格審核定點(diǎn)申請材料、認(rèn)真開展現(xiàn)場評估的前提下，按程序納入定點(diǎn)管理；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源相對飽和的地區(qū)，醫(yī)保部門必須嚴(yán)格控制新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照常住人口就醫(yī)購藥需求逐步優(yōu)化布局及密度。
??? （三）完善定點(diǎn)準(zhǔn)入條件。申請納入定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)除具備“2號令”“3號令”規(guī)定的基本條件外，還應(yīng)具備以下條件：具備采集上傳藥品耗材追溯碼的信息系統(tǒng)和硬件設(shè)備，能夠及時(shí)將追溯碼信息和“進(jìn)銷存”臺賬信息歸集至省級信息平臺，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)掃盡掃、應(yīng)傳盡傳”；開展檢查檢驗(yàn)服務(wù)的，確保至少有1名具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)技人員，零售藥店至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在崗服務(wù)，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)、醫(yī)技及執(zhí)業(yè)藥師等人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)“掛證”。優(yōu)先支持承諾通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上傳、調(diào)閱檢查檢驗(yàn)結(jié)果的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。
??? （四）強(qiáng)化定點(diǎn)指導(dǎo)服務(wù)。各地醫(yī)保部門對新納入定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期，開展醫(yī)保業(yè)務(wù)政策、監(jiān)管法律法規(guī)、信息技術(shù)操作、醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議、支付方式改革等相關(guān)政策培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確理解并執(zhí)行醫(yī)保政策。加強(qiáng)警示教育，以案說法，使定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)切實(shí)履行醫(yī)保基金使用主體責(zé)任。政策輔導(dǎo)期內(nèi)，除區(qū)域醫(yī)療中心外，原則上不開通異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違反協(xié)議約定或醫(yī)保政策規(guī)定的，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)輔導(dǎo)、糾正，并增加輔導(dǎo)頻次；情節(jié)較輕的，延長6個(gè)月政策輔導(dǎo)期，延長期整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。
??? 二、健全管理機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理
??? （一）規(guī)范執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格政策。納入定點(diǎn)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)。社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請納入醫(yī)保定點(diǎn)的，應(yīng)承諾執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和價(jià)格水平，并按照公平合理、誠實(shí)信用、質(zhì)價(jià)相符的原則確定所提供藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格，原則上不高于所在統(tǒng)籌地區(qū)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格水平。各地醫(yī)保部門要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格信息公開公示。
??? （二）推動藥品和醫(yī)用耗材平臺采購。定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需通過自治區(qū)醫(yī)藥集中采購平臺統(tǒng)一采購所需藥品和醫(yī)用耗材，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購價(jià)低于平臺掛網(wǎng)價(jià)格的，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)藥集中采購機(jī)構(gòu)報(bào)告。新增納入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自協(xié)議簽訂之日起執(zhí)行平臺采購流程；已納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定在平臺做到“應(yīng)采盡采”。自治區(qū)醫(yī)藥集中采購平臺要應(yīng)用藥品耗材追溯碼，實(shí)現(xiàn)“無碼不采”“無碼不付”。鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參加集中采購，優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的集采中選產(chǎn)品；確需自主采購的醫(yī)保定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要按不超過平臺掛網(wǎng)價(jià)格銷售藥品和醫(yī)用耗材，并執(zhí)行“無碼不采”。要進(jìn)一步擴(kuò)大集采藥品覆蓋范圍，促進(jìn)集采藥品廣泛進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。
??? （三）加強(qiáng)協(xié)議履約管理。各地醫(yī)保部門應(yīng)進(jìn)一步完善協(xié)議內(nèi)容，將處方流轉(zhuǎn)規(guī)定、信息系統(tǒng)對接、資料留存?zhèn)洳椤⑷趟幤纷匪輶叽a、價(jià)格管理等要求納入定點(diǎn)協(xié)議內(nèi)容，明確協(xié)議雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行協(xié)議約定的義務(wù)，切實(shí)承擔(dān)協(xié)議約定的責(zé)任，督促各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行協(xié)議約定，做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核工作，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋。
??? （四）加強(qiáng)醫(yī)保支付管理。各地醫(yī)保部門要督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合推進(jìn)按病種付費(fèi)等多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范病案管理、落實(shí)病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控和填報(bào)有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)禁通過誘導(dǎo)服務(wù)、違反診療規(guī)范和醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)相關(guān)規(guī)定等方式獲取更多醫(yī)保支付；嚴(yán)禁以病組或病種費(fèi)用限額、醫(yī)保政策規(guī)定等為由，要求患者另行購買藥品、醫(yī)用耗材或分次結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，以及強(qiáng)迫患者出院或減少必要的醫(yī)療服務(wù)。
??? （五）加強(qiáng)重點(diǎn)人群住院管理。各地醫(yī)保部門要落實(shí)困難群眾就醫(yī)服務(wù)管理有關(guān)要求，合理確定本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，保障困難群眾權(quán)益。結(jié)合國家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助管理，并針對性完善醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)。充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析等手段，加強(qiáng)對精神疾病、醫(yī)療康復(fù)病人以及醫(yī)療救助對象等特殊群體住院行為的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確排查異常住院風(fēng)險(xiǎn)。分類標(biāo)識因慢性病等需多次住院的患者，及時(shí)提供相應(yīng)的醫(yī)保服務(wù)。重點(diǎn)監(jiān)測長期住院、高頻住院、費(fèi)用畸高或一定時(shí)間內(nèi)反復(fù)入院治療的參保人，確有疾病診療需求的，可綜合施策為其就近就醫(yī)提供支持和便利。
??? （六）嚴(yán)格執(zhí)行退出規(guī)定并完善退出程序。各地醫(yī)保部門綜合日常檢查和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況，結(jié)合打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動，加大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為整治力度，對達(dá)到中止、解除協(xié)議等情形的要嚴(yán)肅按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議落實(shí)，切實(shí)做好違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出處理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動申請退出定點(diǎn)管理的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對其相關(guān)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行退出審核和清算；其中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因涉嫌違法違規(guī)違約處于核查期間，主動提出解除醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行中止醫(yī)保協(xié)議，待事實(shí)核查清楚后，按規(guī)定受理解除醫(yī)保協(xié)議申請，發(fā)現(xiàn)違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為的，不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，做好資金清算后解除醫(yī)保協(xié)議，涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金的移送醫(yī)保行政部門處理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中止、終止、解除醫(yī)保協(xié)議信息向社會公開，并按程序在國家醫(yī)保信息平臺關(guān)閉醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。
??? 三、落實(shí)管理責(zé)任， 維護(hù)基金安全
??? （一）強(qiáng)化醫(yī)保部門的監(jiān)管主體責(zé)任。各級醫(yī)保部門要加強(qiáng)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂、履行等情況的監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)規(guī)范管理，要強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用、以及參保人員醫(yī)保基金使用情況等方面的監(jiān)督，建立常態(tài)化、多層次的長效監(jiān)管機(jī)制，確保基金安全。
??? （二）壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理責(zé)任。各地醫(yī)保部門要督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，明確專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)保基金使用管理工作，按要求組織開展醫(yī)保基金相關(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)，常態(tài)化開展自查自糾，配合醫(yī)保部門審核和監(jiān)督檢查，加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)行為管理，確保醫(yī)保基金合理、規(guī)范使用。
??? （三）加強(qiáng)部門協(xié)同聯(lián)合監(jiān)管。各地醫(yī)保部門要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門的貫通協(xié)調(diào)，推動行行、行刑、行紀(jì)銜接，形成監(jiān)管合力。對涉及多部門職責(zé)的違法違規(guī)行為，按規(guī)定做好線索移送工作，開展聯(lián)合檢查和聯(lián)合懲戒，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。
??? （四）推動社會監(jiān)管常態(tài)化。各地醫(yī)保部門要進(jìn)一步完善舉報(bào)投訴機(jī)制，暢通舉報(bào)投訴渠道，規(guī)范處置流程，嚴(yán)格核查處理，不斷提高舉報(bào)投訴案件辦理質(zhì)量，健全社會監(jiān)督員機(jī)制，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，持續(xù)調(diào)動全民參與醫(yī)保基金使用監(jiān)督的積極性。持續(xù)曝光典型案例，強(qiáng)化警示震懾。
??? 四、工作要求
??? 各地醫(yī)保部門要高度重視定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，明確責(zé)任分工，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。工作中要加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，做好政策解讀，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，凝聚改革共識。工作中遇有重大問題，請及時(shí)向自治區(qū)醫(yī)保局報(bào)告。
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局
2025年9月18日