??? 為進一步規范意外傷害醫保報銷流程，維護醫療保障基金安全，切實保障參保人員合法權益，鄖陽區醫保局聯合商業承保公司及多部門協同發力，通過“源頭把控、規范申報、多維核查、聯防共治”四項關鍵舉措，構建外傷住院病人全流程管理體系，為醫保基金安全筑起堅固“防火墻”。
??? 一是源頭把控，壓實醫療機構責任。定點醫療機構嚴格落實首診負責制，首診醫生根據病人本人或知情陪同人員對受傷經過的第一陳述如實書寫醫療文書，醫療機構應指導患者規范填寫《意外傷害申請表》并按照醫保政策認真做好初審備案工作，對于明確不屬于醫保支付范圍的情形，醫療機構需履行告知義務并留存相關證據資料提供給承辦意外傷害保險的商業保險公司。因未按規定操作導致基金損失的，將由醫療機構及其相關人員承擔責任并賠償基金損失。
??? 二是規范申報，強化政策宣傳引導。參保人員因意外傷害住院，需完整填報《基本醫保意外傷害住院申請表》。申報材料中明確附列相關法律法規條款，如《中華人民共和國社會保險法》第八十八條、《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條等內容，增強參保群眾法律意識，引導其如實申報、合規享受待遇。
??? 三是多方取證，確保核查客觀公正。承保公司依協議開展外傷理賠查勘工作，通過面談、實地走訪、電話回訪等多種方式核實受傷原因與經過，實行正面了解與側面調查相結合，嚴格甄別外傷性質，確保報銷過程公平、結果合規。
??? 四是部門聯動，構建長效監管機制。區醫保局定期組織開展外傷調查實地復核工作，并及時將核查情況反饋至承保公司予以據實整改。對于不符合報銷政策的，責令限期追回基金；同時，積極與人社、公安、交通、檢察院等部門建立信息共享機制，多渠道獲取線索。對不符合政策使用醫保基金者，承保公司及時進行追回，視情節輕重按照有關規定給予相應處罰，涉嫌犯罪的，將依法移送司法機關處理。
??? 據悉，今年以來全區共受理外傷申報2978例，為1899名意外傷害群眾報銷醫療費用共計338.93萬元。通過抽查復核與信息比對，截至目前已追回違規報銷資金7萬余元，有效維護了醫保基金安全。下一步，鄖陽區醫保局將持續加大外傷政策宣傳力度，優化經辦服務流程，強化全鏈條監管，切實守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，不斷提升參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。