各縣區醫療保障局、財政局，市醫保局局屬各單位：
??? 為貫徹落實《安徽省醫療保障局? 安徽省財政廳關于印發安徽省城鄉居民基本醫療保險和大病保險待遇保障政策的通知》（皖醫保發〔2024〕9號）文件要求，結合我市實際，進一步規范城鄉居民基本醫療保險和大病保險待遇保障政策。具體如下：
??? 一、基本醫療保險待遇
??? 一個保險年度內，參保人員在醫保定點醫藥機構發生的政策范圍內醫藥費用，基本醫保基金年度支付金額累計封頂 30萬元。具體規定如下：
??? （一）門診。
??? 1.普通門診。在參保地市域內一級及以下定點基層醫療機構（含社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院）發生的政策范圍內普通門診醫藥費用，不設起付標準和單次報銷限額，基本醫保基金報銷比例為60%，年度報銷限額160元，其中男滿60歲和女滿55歲以上的另增加80元。在校大學生普通門診，實行普通門診統籌資金學校包干使用，確保參保大學生普通門診保障待遇水平不低于普通居民。
??? 2.慢特病門診。執行全省統一的門診慢特病病種目錄、認定標準、病種編碼。患有多種門診慢特病的，年度內只計算一次起付線。門診慢特病報銷起付線、支付比例、年度支付限額按我市現行政策執行。
??? 3.“兩病”門診。未達到高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診慢特病認定標準的“兩病”患者，在參保地市域內一級及以下定點基層醫療機構（含社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院）發生的政策范圍內“兩病”門診藥品費用由統籌基金支付，不設起付線，報銷比例60%。高血壓、糖尿病年度基金支付封頂線分別為360元、480元。
??? 4.殘疾輔助器具。持殘疾人證的下肢殘疾人及 7 周歲（含）以下聽力障礙兒童，憑裝配機構輔助器具裝配單及發票回參保地經辦機構辦理報銷。不設起付線，報銷比例為50%，單次報銷限額為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽器3500元。
??? 5.苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥。18周歲（含）以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者，在省內省級或市級婦幼健康服務機構門診就診，其醫藥及專用食品費用納入基本醫保報銷范圍，不設起付線，報銷比例為65%，年度報銷限額2萬元。
??? （二）住院。
??? 1.普通住院。一級及以下醫療機構和鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、二級和縣級醫療機構、三級（市屬）醫療機構、三級（省屬）醫療機構起付線分別為200元、500元、700元、1000元，報銷比例分別為90%、80%、75%、70%。
??? 2.分娩住院。參保人員住院分娩享受醫保定額補助，自然分娩補助1600元，剖宮產補助2400元，分娩住院實際發生的生育醫療費用低于定額補助標準的，醫保基金據實支付；高于定額補助標準的，醫保基金按定額標準支付。有并發癥或合并癥住院的，可按普通住院政策執行，不再享受定額補助，但當次住院醫保報銷金額低于定額補助標準時，可按定額補助標準據實予以補差。
??? 3.意外傷害住院。參保人員意外傷害住院的醫療費用依法由醫保基金按規定予以支付。明確無他方責任的意外傷害住院，按照普通住院待遇報銷；明確有他方責任的意外傷害住院，根據相關部門劃分的責任分擔比例，對于超出第三方責任以外由本人承擔的住院醫療費用，按照普通住院待遇報銷，相關部門未劃分責任比例的，根據調解文書、法律文書等確定醫保基金分擔比例；無法確定他方責任的意外傷害住院醫療費用，參保人員承諾無他方責任后，按照普通住院待遇報銷。出現虛假承諾騙取醫保基金的，按照法律法規有關規定追究相關責任。前款規定中應當由第三人支付的醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，依據人民法院或有關部門出具的可以證明相應情形的相關生效的法律文書等予以認定，并由當事人向參保地醫保經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付，基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
因見義勇為發生的醫藥費用，執行《安徽省見義勇為人員獎勵和保障條例》有關規定。因執行救災救援等公益任務而負傷住院的，可按照普通住院待遇報銷，須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。
??? 4.其他情形。基本醫保按單病種付費、省內大病無異地、多療程住院病種等按現行規定執行；住院前急診搶救費用可納入當次住院費用或比照一次住院費用按規定進行醫保報銷。
??? （三）異地就醫。
??? 1.辦理異地長期居住備案的人員，在備案地發生的政策范圍內普通門診費用，執行參保地普通門診保障政策。
??? 2.參保人在參保地市域外定點醫藥機構發生的政策范圍內住院費用和門診慢特病費用按照以下規定報銷：
??? ( 1 )長居異地人員。辦理異地長期居住備案的人員，在備案地就醫的，執行參保地待遇保障政策。
???? ( 2 )省內異地就醫住院。參保居民在省內定點醫療機構住院就醫的，一級及以下醫療機構和鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、二級和縣級醫療機構、三級（市屬）醫療機構、三級（省屬）醫療機構起付線分別為300元、750元、1050元、1500元，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續的省內異地就醫人員報銷比例分別為85%、75%、70%、65%，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫人員報銷比例分別為75%、65%、60%、55%。
??? ( 3 )跨省異地就醫住院。住院起付線按當次住院總費用 20%計算（不足2000元的按2000元計算,最高不超過1萬元），異地急診搶救人員和已辦理轉診手續的跨省異地就醫人員報銷比例60% ，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫人員報銷比例50%。
???? （4）門診慢特病異地就醫。在省內異地就醫的門診慢特病患者，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續的參保人員報銷比例下降5個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫人員報銷比例下降15個百分點。到省外異地就醫的門診慢特病患者，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續的參保人員報銷比例下降10個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫人員報銷比例下降20個百分點。
???? 二、大病保險待遇
??? （一）普通人群。
??? 一個保險年度內，參保人員個人自付的住院和門診慢特病政策范圍內醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。
??? 1.起付線。大病保險政策范圍內費用起付線為1.5 萬元。
??? 2.報銷比例。政策范圍內費用大病保險起付線以上5萬元以內段，報銷比例60%；5萬元—10萬元段,報銷比例65%；10萬元—20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段,報銷比例80%。
??? 3 .年度支付限額。一個保險年度內大病保險基金報銷封頂線為30 萬元。
??? （二）特殊人群。
??? 1.困難人群。大病保險繼續對特困人員、低保對象和返貧致貧人口按規定實施傾斜支付，起付標準為0.75萬元、政策范圍內費用大病保險起付線以上5萬元以內段，報銷比例 65%；5萬元—10 萬元段,報銷比例70%；10萬元—20萬元段，報銷比例80%；20萬元以上段，報銷比例85%，無封頂線。
??? 2.罕見病人群。對于國家《第一批罕見病目錄》《第二批罕見病目錄》中收錄的部分罕見病病種，目前特殊治療藥品尚未納入基本醫療保險藥品目錄范圍的，罕見病患者在省內定點醫療機構發生的符合藥品法定適應癥或有臨床循證醫學證據的門診或住院合規罕見病藥品費用，大病保險基金實行單行支付。統一起付線為2萬元，起付線以上部分繼續執行大病保險分費用段按比例報銷。起付線以上5萬元以內段，報銷比例60%；5萬元—10萬元段，報銷比例65%；10萬元—20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%，支付金額計入大病保險年度最高支付限額。特困人員、低保對象和返貧致貧人口發生以上費用，可繼續享受大病保險傾斜支付政策，起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點，取消年度封頂線。省外異地就醫的，辦理異地長期居住醫保備案的按照參保地政策執行；已辦理轉診手續的大病保險各段報銷比例下降10個百分點，未辦理轉診手續的大病保險各段報銷比例下降20個百分點。
??? （三）異地就醫。
??? 已辦理異地長期居住備案的人員在備案地就醫的，執行參保地待遇保障政策。參保人員在參保地省內市域外就醫的，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續的參保人員大病保險各段報銷比例下降5個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫人員大病保險各段報銷比例下降15個百分點。省外異地就醫的，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續的參保人員大病保險各段報銷比例下降10個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫人員大病保險各段報銷比例下降20個百分點。
??? 本通知自2025年1月1日起施行。
馬鞍山市醫療保障局
馬鞍山市財政局
2024年12月31日