??? 汕頭市醫(yī)保局深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十屆三中全會精神，扎實推進醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作，以健全完善醫(yī)保制度體制機制為重點，圍繞醫(yī)保管理規(guī)范化、科學(xué)化目標要求，以堅定的決心和務(wù)實的舉措，全面加強醫(yī)保管理制度建設(shè)與創(chuàng)新，構(gòu)建起多維度、全方位的制度體系，確保醫(yī)保工作有章可循、有據(jù)可依，不斷推動醫(yī)保管理邁向新臺階。
??? 一、強化黨建引領(lǐng)作用? ??錘煉作風(fēng)磨礪黨性
??? 堅持以黨建引領(lǐng)制度建設(shè)，將黨建工作與醫(yī)保制度改革深度融合，推動政治建設(shè)、組織建設(shè)、廉政建設(shè)與制度建設(shè)同頻共振。一是建立健全黨建工作責任制，明確醫(yī)保系統(tǒng)各級黨組織在醫(yī)保制度建設(shè)中的核心地位，推動黨建工作與醫(yī)保制度改革同部署、同落實、同考核。二是以淬作風(fēng)強黨性為行動指引，筑牢各級醫(yī)保黨員干部改進作風(fēng)和廉潔從政的思想基礎(chǔ)和工作基礎(chǔ)。三是進一步完善醫(yī)保基金管理、支付方式改革、藥品耗材集中采購等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的制度規(guī)范，夯實醫(yī)保制度根基，為醫(yī)保管理朝著精細化、規(guī)范化方向發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。
??? 二、推動支付方式改革? ??優(yōu)化資源合理配置
??? 大力推動醫(yī)保支付方式改革，不斷探索創(chuàng)新，持續(xù)優(yōu)化DRG/DIP支付（病組權(quán)重）和多種付費方式的綜合運用，積極推行按病種付費、按人頭付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費等多元復(fù)合支付方式改革，打出一套行之有效的改革“組合拳”。一是緊密結(jié)合DIP2.0分組方案與本市實際情況，修訂出臺《汕頭市按病種分值付費（DIP）病種庫（2025年版）》，穩(wěn)步推進DIP2.0在汕頭的落地實施，切實發(fā)揮實效。二是印發(fā)《汕頭市面向定點醫(yī)療機構(gòu)定向發(fā)布醫(yī)療保障數(shù)據(jù)管理制度》，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組制度，通過“月告知、季公布、年通報”的方式，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布，以數(shù)據(jù)為驅(qū)動，助力醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。三是修訂出臺《汕頭市關(guān)于完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的實施辦法》，保障“雙通道”管理機制有效延續(xù)與流暢運行。截至今年9月，全市共有57家定點醫(yī)療機構(gòu)與19家定點零售藥店為參保人提供“雙通道”藥品服務(wù)，累計提供服務(wù)3.32萬人次，減輕群眾用藥負擔9704.6萬元，切實為廣大人民群眾提供可感可及的醫(yī)保服務(wù)。
??? 三、健全定點醫(yī)藥管理? ??嚴守準入退出關(guān)口
??? 進一步提升醫(yī)保基金使用效率和服務(wù)水平，嚴格貫徹執(zhí)行《廣東省醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，不斷規(guī)范兩定機構(gòu)管理。一是在新增兩定機構(gòu)的審核過程中，嚴格遵循公開透明的申請、評估、公示程序，保證新納入的兩定機構(gòu)具備優(yōu)質(zhì)的服務(wù)能力和良好的信譽。二是建立動態(tài)調(diào)整和退出機制，對違反協(xié)議管理要求、服務(wù)質(zhì)量不達標的兩定機構(gòu)依法依規(guī)嚴肅處理，實現(xiàn)兩定機構(gòu)的“能進能出、優(yōu)勝劣汰”，有效凈化醫(yī)保市場環(huán)境。三是健全兩定機構(gòu)管理機制，加強對新準入機構(gòu)的指導(dǎo)與培訓(xùn)，提升服務(wù)能力和管理水平，促進兩定機構(gòu)規(guī)范經(jīng)營，為參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。截至今年9月，全市新增兩定機構(gòu)40家，解除協(xié)議53家，兩定機構(gòu)數(shù)量控制在合理范圍內(nèi)，有效破解醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)資源配置難題。
??? 四、強化激勵約束機制? ??提升監(jiān)管精細化水平
??? 落實醫(yī)保支付資格管理制度，推動全市兩定機構(gòu)簽訂承諾書，將27443名兩定機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員納入動態(tài)監(jiān)管，推動從“監(jiān)管機構(gòu)”到“監(jiān)管到人”的轉(zhuǎn)變。始終將醫(yī)保支付資格管理制度貫穿醫(yī)保監(jiān)管全過程，進一步強化醫(yī)保信用評價的激勵約束作用，推動兩定機構(gòu)及其從業(yè)人員自覺規(guī)范服務(wù)行為，提升整體監(jiān)管效能，保障醫(yī)保基金安全高效運行。截至今年9月，已有6家定點醫(yī)藥機構(gòu)8名相關(guān)人員被記分處理，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管從機構(gòu)到個人的精準延伸，有效提升醫(yī)保監(jiān)管精細化水平。
??? 五、強化機構(gòu)人員監(jiān)管? ??壓實機構(gòu)主體責任
??? 以專項整治為契機，聚焦檢查發(fā)現(xiàn)問題背后兩定機構(gòu)存在的制度短板，構(gòu)建“源頭預(yù)防、過程監(jiān)管、動態(tài)優(yōu)化”的監(jiān)管長效機制。一是壓實兩定機構(gòu)主體責任，加強內(nèi)部管理。以自查自糾為源頭治理關(guān)鍵抓手，督促兩定機構(gòu)定期開展自查自糾和內(nèi)部培訓(xùn)，激發(fā)內(nèi)生動力，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策執(zhí)行力和合規(guī)意識。二是進一步細化舉報獎勵辦法，將舉報獎勵最高金額提升至20萬元，充分激發(fā)社會監(jiān)督活力，形成全民參與醫(yī)保監(jiān)督的良好氛圍。完善線索核查處置流程，鼓勵機構(gòu)建立內(nèi)部舉報獎勵制度，激發(fā)員工參與醫(yī)保監(jiān)督的積極性，形成了內(nèi)外結(jié)合的監(jiān)督合力。三是建立典型案例不定期通報制度，通過以案示警、以案明紀，充分發(fā)揮典型案例的警示教育作用，形成“查處一案、警示一片”的強大震懾效果，進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為。今年以來，已分2批次公開曝光7宗典型案例，有效遏制了醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為的發(fā)生。
??? 下來，汕頭市醫(yī)保局將繼續(xù)圍繞醫(yī)保管理目標，持續(xù)深化制度建設(shè)。一是加強制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保各項制度落到實處、發(fā)揮實效。二是緊跟醫(yī)保改革發(fā)展新要求，密切關(guān)注國家和省的政策，動態(tài)評估、優(yōu)化完善現(xiàn)有制度體系，及時填補制度空白，確保醫(yī)保制度適應(yīng)發(fā)展需求。三是強化部門協(xié)作與信息共享，構(gòu)建更加緊密、高效的醫(yī)保管理協(xié)同機制，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，為汕頭市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展貢獻力量。