?? 為深入貫徹落實國家、自治區關于醫保基金監管工作的決策部署，進一步推動醫保基金管理突出問題專項整治工作走深走實，日喀則市醫保局聚焦重點領域，創新監管方式，通過組織開展市級專項檢查、強化智能監控應用、高效處理舉報線索等舉措，切實維護我市醫保基金安全。
??? 深入開展市級專項檢查，精準打擊違規行為。重點圍繞腫瘤、口腔、內分泌、高值醫用耗材等基金使用集中、風險突出的領域，組織精銳力量并引入第三方專業力量的方式開展專項檢查。檢查人員通過深入調閱病歷記錄、詳細核對費用清單、嚴格審查藥品耗材“進銷存”臺賬，并與醫保結算數據進行精準比對，全方位核查診療行為的規范性、收費項目的合理性以及購銷存數據的真實性。截至目前，已完成對19家醫保經辦機構、78家定點醫藥機構的現場檢查，發現的疑點問題正在進一步核實認定，以強有力監管規范醫藥服務行為。
??? 充分運用智能監控系統，提升非現場監管效能。積極運用醫保智能監管子系統，對定點醫療機構的診療服務及費用結算情況進行全天候、全流程的實時動態監控。通過系統設定規則，實現事前提醒、事中審核、事后追溯，精準篩查疑似過度診療、分解住院、違規用藥、超限用藥等不合理行為，極大提升了監管的精準度和效率。截至目前，已通過智能審核系統對232家定點醫療機構的違規費用實施拒付，追回違規使用基金82.54萬元，標志著我市基金監管正從傳統的“人工篩查”向現代化的“智能預警”加速轉變。
??? 暢通投訴舉報渠道，構建社會共治格局。高度重視社會監督力量，持續暢通電話、信函等各類舉報渠道，建立高效的線索處理機制。對上級轉辦、群眾來信來訪等渠道接收的投訴舉報線索，均嚴格按照程序限期核查、反饋結果。近期，按期辦結舉報線索2起，查實后成功追回違規使用醫保基金14.94萬元，確保了群眾反映的問題“件件有著落、事事有回音”。
??? 下一步，市醫保局將持續加大監管力度，深化部門聯動，不斷完善“線上+線下”一體化的基金監管體系，堅決守住基金安全底線，保障醫保制度健康可持續運行。