?? 按照《關于印發進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（攀辦發〔2018〕23 號）和《攀枝花市基本醫療保險付費總額控制辦法》（攀人社發〔2018〕275 號）有關要求，根據市政府審定的我市2019 年基本醫療保險統籌基金支出總額控制額度，制定2019 年全市定點醫療機構基本醫療保險統籌基金支出總額控制實施案。
一、工作目標
2019 年，我市繼續全面實行醫保基金預算管理下的付費總額控制工作，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，加強醫保基金收支預算管理，實行按疾病診斷相關分組（DRGs）、按病種、按人頭、按床日等多種付費相結合的多元復合式醫保支付方式，重點推進按疾病診斷相關分組（DRGs）結合點數法付費方式（以下簡稱“病組點數法付費”）改革，提高醫保基金使用效率，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，促進我市基本醫保制度可持續發展。
二、基本原則
（一）保障基本。堅持醫保基金以收定支、收支平衡、略有結余，保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，控制醫療費用過快增長，確保基金安全運行。
（二）科學合理。付費總額控制以我市定點醫療機構歷史費用數據和醫保基金當年收支預算為基礎，考慮基金支付能力和社會經濟發展水平等情況合理確定。
（三）公開透明。堅持公開、公平、公正原則，總額控費、基金分配等程序公開透明，定期向社會通報。
（四）激勵約束。建立合理適度的“結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制。定點醫療機構控費的措施及效果與履行醫保服務協議情況相掛鉤。
（五）強化管理。運用綜合手段，充分發揮參保人員、監督隊伍、社會、紀檢、媒體等的監督作用，確保實施付費總額控制后的醫療服務水平、服務質量、基金使用效率不降低。
三、基本程序
（一）制定實施方案。根據市政府批準的2019 年度基本醫療保險付費總額控制額度，制定基本醫療保險總額控制實施方案，并向定點醫療機構公布實施。
（二）簽訂服務協議。將總額控制實施范圍及結算辦法納入醫保服務協議管理內容，與定點醫療機構簽訂專項協議或補充協議，按協議約定執行。
（三）公開相關信息。按政務公開的要求，將醫保基金付費總額控制額度的核定過程、核定結果、結算辦法和清算結果等相關信息納入公開范圍。
四、實施范圍
（一）全面開展。2019 年，全市定點醫療機構均要參與付費方式改革，全面開展付費總額控制工作。
（二）分類實施。我市城鎮職工基本醫保、城鄉居民基本醫保統籌基金支付定點醫療機構的各類費用，均實行以醫保基金預算為基礎的總額控制，并結合實際采取不同的付費方式。
1.市內住院費用按以下付費方式分類實施。
（1）市內有住院條件的定點醫療機構實施以醫保基金付費總額控制預算管理基礎之下的病組點數法付費，并實行月度預算，年終清算。因特殊情況不能納入病組點數法付費的，按全市同類別醫療機構上年平均床日費用，核定該醫療機構全年的統籌總額控制指標；
（2）市內定點醫療機構實施單病種收付費由統籌基金支付費用的，暫不納入病組點數法付費范圍，按有關規定執行；
（3）市內收治重型精神病類疾病的定點醫療機構，根據協議約定實行按床日付費。
2.市內門診特殊疾病等費用。市內門診特殊疾病統籌基金支付費用、市內取消藥品加成門診診查費調增費用以及城鄉居民醫保市內普通門診統籌及一般診療費基金支付費用等，實行總額控制下的項目付費或按人頭付費。
3.異地就醫費用。我市參保人員異地就醫聯網結算住院、門診特殊疾病費用以及異地就醫墊付住院、門診特疾病手工報銷費用，實行總額控制下的項目付費。
五、總控額度的核定及調整辦法
（一）核定辦法。以我市人大審議批準的全市基本醫療保險基金年度收支預算為基礎，確定基本醫療保險年度支出預算總額，考慮統籌基金歷年結余、上年度醫療費用實際發生情況和基金支出增長率等，核定2019 年度城鎮職工和城鄉居民基本醫保統籌基金支出總額控制額度。
（二）調整辦法。
1.調整原則。2019 年基本醫保統籌基金支出發生下列情況，將在年終清算方案中適當調整總控額度：
（1）因大規模爆發性傳染病或受大規模自然災害影響及客觀情況發生重大變化導致醫保基金收支異常；
（2）基本醫保待遇政策調整或不可控因素影響導致基金剛性支出增長發生重大變化，遠超風險調劑金支付能力；
（3）年度收入預算在年中調增或調減。
2.調整方式。本年度出現上述情況時，由市醫保經辦機構提出處理意見，報市醫療保障局、市財政局研究并經市政府同意后，由市醫保經辦機構在年終清算方案中調整執行。
六、統籌支出總控額度
（一）城鎮職工醫保統籌支出總控額度。
1. 2019 年統籌支出總控額度。按照核定辦法，2019 年城鎮職工基本醫保統籌基金支出總控額度為80000 萬元。
2. 2019 年統籌支出總控額度主要構成。
（1）病組點數法付費的統籌基金控制額度51000 萬元；
（2）我市參保人員異地就醫、市內門診特殊疾病等剛性支
出預算27500 萬元；
（3）風險調劑金1500 萬元。
（二）城鄉居民醫保統籌支出總控額度。
1. 2019 年統籌支出總控額度。按照核定辦法，2019 年城鄉居民醫保統籌基金支出總控額度為54000 萬元。
2. 2019 年統籌支出總控額度主要構成。
（1）病組點數法付費的統籌基金控制額度38000 萬元；
（2）我市參保人員異地就醫、市內門診特殊疾病等剛性支出預算15000 萬元；
（3）風險調劑金1000 萬元。
（三）總額支出執行。我市用于病組點數法付費的控制額度嚴格按預算執行。我市參保人員異地就醫、市內門診特殊疾病等剛性支出發生的實際費用如超過預算額度，則使用調劑金，調劑金不夠部分，從累計結余基金中支付；如低于預算額度，其結余部分連同調劑金一并歸入累計結余基金。
七、結算管理
（一）病組點數法付費。
1.基本原則。病組點數法付費管理遵循“總額預算、按月預付、點數計算、年終清算”，實行全市統一預決算、統一分組、統一病組基準點數、統一結算辦法。我市城鎮職工基本醫保和城鄉居民基本醫保兩個險種基金實行單獨核算。
2.具體辦法。
（1）月度預付。病組點數法付費的年度預算總控額度實行按月預付，通過公式計算出定點醫療機構月度住院病例醫療服務總值，再按一定比例預付給定點醫療機構。今年預付比例確定為75%。
（2）年終清算。次年4 月底前，對病組點數法付費的年度預算總控額度實行年度清算，通過公式計算出全市全年住院病例醫療服務總值，再按醫療機構的醫療服務總值制定清算方案，并經市醫療保障局、市財政局審定后對各定點醫療機構的住院病組結算費用進行清算。
（3）具體辦法。月度預付、點數計算、年終清算以及費用撥付等，按照《攀枝花市基本醫療保險病組點數法付費實施細則（試行）》（攀醫保〔2018〕99 號）相關規定執行。參保人員基本醫療保險待遇按照我市基本醫療保險政策規定執行，不受病組點數法付費結算辦法影響。
（二）其他付費方式。我市市內重型精神病類疾病費用、門診特殊疾病費用、普通門診統籌費用、一般診療費、異地就醫聯網直接結算費用等，按本《方案》中“實施范圍”有關規定執行。
八、醫療服務監管
（一）定點醫療機構要嚴格按照衛健行政部門規定的病種質量要求掌握出入院標準，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標準，不得誘導病人住院和手術。嚴禁“掛名住院”“分解住院”“體檢住院”。對不滿一個療程且無合理原因、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉到其他定點醫療機構，以及將參保人員住院費用分解至門診結算的病例，查實一例處理一例。
（二）將人次人頭比、次均費用、自費率、在床率、疾病診斷編碼準確率等考核指標納入服務協議，約定考核標準和違約處理意見。同時，將轉診轉院率、等級手術率、病例綜合指數、費用消耗指數、時間消耗指數等納入質量服務管理。
（三）定點醫療機構應加強病案質量管理，嚴格按照《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》規范填寫病案首頁。醫保經辦機構將定期組織有關人員對病案進行交叉抽樣審核，必要時可組織專家評審，抽查結果納入年度考核范圍。對診斷升級、高套點數、篡改編碼、虛假編碼的病例不予結算，并按協議約定處理，涉嫌欺詐騙保的，移交司法機關處理。
（四）完善醫療服務質量考核評價辦法，引入參保人員醫療服務滿意度評價、同行評議等評價方式。醫療服務質量分析評價系統根據實際運行情況適時調整。定期向醫療機構公布服務質量評價結果。具體辦法另行制定。
（五）建立定期通報各定點醫療機構控費情況制度，對實際費用增長較快的定點醫療機構，實行約談并暫緩撥付費用。
九、其他相關問題
（一）我市市內住院醫療費實施以基金預算為基礎總額控制下病組點數法付費，實行區域控制，總控額度不細化到各定點醫療機構，不對總控額度搞“一院一談”。
（二）參保人員市內住院因各種原因未聯網結算，由個人現金支付后再向醫保經辦機構申請零星手工報銷的醫療費用，年終統一納入相應定點醫療機構進行清算。
（三）2019 年新增定點醫療機構住院費用在總額控制基礎上，根據實際情況確定具體付費方式。
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