??? 一、政策背景與意義????
??? 為進一步規范門診慢性病和特殊疾病（以下簡稱“門診慢特病”）醫保管理服務工作，提升醫保基金使用效率，保障參保人員醫療保障權益，國家和省醫保局對門診慢特病醫保管理服務提出了新的要求。荊門市醫療保障局結合本地實際，轉發相關通知，并制定了具體實施細則，確保政策落地實施。??
??? 二、政策主要內容????
??? （一）統一門診慢特病醫保待遇申報和復審????
??? 全省統一申報材料：自2025年5月1日起，全市門診慢特病醫保待遇申報材料執行全省統一規定，原《市醫保局關于規范全市基本醫療保險門診慢特病保障工作的通知》（荊醫保發〔2023〕28號）所列申報材料不再適用。
??? 復審要求：部分需要定期復審的慢特病病種，參保人應在復審期滿前6個月內提交復審申請，提供復審期滿前一年內的病歷資料或檢查檢驗資料。未申請復審的，視為自愿放棄，復審期滿次月1日起停止享受相關待遇。
??? （二）規范門診慢特病保障待遇認定管理????
??? 認定機構管理：市醫保部門將合理確定認定機構，建立動態管理機制，對不再具備條件的機構及時清理退出。
??? 認定人員管理：重新建立門診慢特病保障待遇認定專家庫，嚴格審核人員資質，做好人員備案、履職承諾和業務培訓。
??? 抽查機制：每季度按不低于5%的比例對認定機構的認定結果進行交叉抽查，發現問題及時處理并督促整改。
??? 激勵約束機制：統一認定費用標準，按每認定1件8元支付，納入部門預算。對認定機構和認定人員的違規行為，依法依規處理。
??? （三）加強門診慢特病就醫購藥服務管理????
??? 定點管理：參保人員需選擇1家定點醫療機構和1家定點藥店作為簽約機構，原則上一年內不變。非簽約機構發生的費用不納入醫保支付范圍。
??? 服務優化：定點醫療機構和藥店需設立慢特病服務中心（窗口），開通綠色通道，配備集采藥品，提供便捷服務。
??? 監督管理：醫保部門將加強對定點機構的監督管理和考核評價，對服務質量高、行為規范的機構予以獎勵，對違規行為按協議約定處理。
??? （四）重點改革門診慢特病支付方式????
??? 按簽約人數包干競價談判：在確保治療效果的前提下，通過提前預付3至6個月醫保資金，與定點醫療機構開展部分慢特病門診治療費用按簽約人數包干競價談判，降低參保患者個人負擔，減輕醫保基金支付壓力。
??? 三、政策實施的關鍵措施????
??? （一）政策宣傳與培訓：2025年7月1日前，各地醫保部門需開展政策宣傳，組織經辦服務人員和定點醫藥機構培訓，升級調試信息管理系統，確保政策平穩落地。
??? （二）信息管理系統優化：通過信息化手段實現申報、復審、認定等流程的規范化管理，提升服務效率。
??? （三）動態調整與反饋機制：及時反饋政策實施過程中遇到的困難和問題，持續優化政策執行。
??? 四、參保人員需知????
??? （一）申報與復審：參保人員需按照全省統一的申報材料清單提交申請，定期復審的病種需在規定時間內完成復審。
??? （二）定點選擇：參保人員需選擇簽約醫療機構和藥店，非簽約機構費用不納入醫保支付范圍。
??? （三）就醫購藥：通過簽約醫療機構責任醫師診斷后，憑處方到簽約藥店購藥，享受醫保即時支付。
??? 五、執行要求????
??? 各地醫保部門和定點醫藥機構需嚴格按照通知要求，確保政策執行到位，切實保障參保人員醫療保障權益，優化醫保基金使用效率。
??? 六、政策解讀單位????
??? 本政策由荊門市醫療保障局負責解讀，如有疑問，請聯系荊門市醫療保障局。