??? 一、政策背景與意義????
??? 為進一步規(guī)范門診慢性病和特殊疾病（以下簡稱“門診慢特病”）醫(yī)保管理服務工作，提升醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員醫(yī)療保障權益，國家和省醫(yī)保局對門診慢特病醫(yī)保管理服務提出了新的要求。荊門市醫(yī)療保障局結合本地實際，轉發(fā)相關通知，并制定了具體實施細則，確保政策落地實施。??
??? 二、政策主要內容????
??? （一）統(tǒng)一門診慢特病醫(yī)保待遇申報和復審????
??? 全省統(tǒng)一申報材料：自2025年5月1日起，全市門診慢特病醫(yī)保待遇申報材料執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定，原《市醫(yī)保局關于規(guī)范全市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障工作的通知》（荊醫(yī)保發(fā)〔2023〕28號）所列申報材料不再適用。
??? 復審要求：部分需要定期復審的慢特病病種，參保人應在復審期滿前6個月內提交復審申請，提供復審期滿前一年內的病歷資料或檢查檢驗資料。未申請復審的，視為自愿放棄，復審期滿次月1日起停止享受相關待遇。
??? （二）規(guī)范門診慢特病保障待遇認定管理????
??? 認定機構管理：市醫(yī)保部門將合理確定認定機構，建立動態(tài)管理機制，對不再具備條件的機構及時清理退出。
??? 認定人員管理：重新建立門診慢特病保障待遇認定專家?guī)欤瑖栏駥徍巳藛T資質，做好人員備案、履職承諾和業(yè)務培訓。
??? 抽查機制：每季度按不低于5%的比例對認定機構的認定結果進行交叉抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并督促整改。
??? 激勵約束機制：統(tǒng)一認定費用標準，按每認定1件8元支付，納入部門預算。對認定機構和認定人員的違規(guī)行為，依法依規(guī)處理。
??? （三）加強門診慢特病就醫(yī)購藥服務管理????
??? 定點管理：參保人員需選擇1家定點醫(yī)療機構和1家定點藥店作為簽約機構，原則上一年內不變。非簽約機構發(fā)生的費用不納入醫(yī)保支付范圍。
??? 服務優(yōu)化：定點醫(yī)療機構和藥店需設立慢特病服務中心（窗口），開通綠色通道，配備集采藥品，提供便捷服務。
??? 監(jiān)督管理：醫(yī)保部門將加強對定點機構的監(jiān)督管理和考核評價，對服務質量高、行為規(guī)范的機構予以獎勵，對違規(guī)行為按協(xié)議約定處理。
??? （四）重點改革門診慢特病支付方式????
??? 按簽約人數(shù)包干競價談判：在確保治療效果的前提下，通過提前預付3至6個月醫(yī)保資金，與定點醫(yī)療機構開展部分慢特病門診治療費用按簽約人數(shù)包干競價談判，降低參保患者個人負擔，減輕醫(yī)保基金支付壓力。
??? 三、政策實施的關鍵措施????
??? （一）政策宣傳與培訓：2025年7月1日前，各地醫(yī)保部門需開展政策宣傳，組織經辦服務人員和定點醫(yī)藥機構培訓，升級調試信息管理系統(tǒng)，確保政策平穩(wěn)落地。
??? （二）信息管理系統(tǒng)優(yōu)化：通過信息化手段實現(xiàn)申報、復審、認定等流程的規(guī)范化管理，提升服務效率。
??? （三）動態(tài)調整與反饋機制：及時反饋政策實施過程中遇到的困難和問題，持續(xù)優(yōu)化政策執(zhí)行。
??? 四、參保人員需知????
??? （一）申報與復審：參保人員需按照全省統(tǒng)一的申報材料清單提交申請，定期復審的病種需在規(guī)定時間內完成復審。
??? （二）定點選擇：參保人員需選擇簽約醫(yī)療機構和藥店，非簽約機構費用不納入醫(yī)保支付范圍。
??? （三）就醫(yī)購藥：通過簽約醫(yī)療機構責任醫(yī)師診斷后，憑處方到簽約藥店購藥，享受醫(yī)保即時支付。
??? 五、執(zhí)行要求????
??? 各地醫(yī)保部門和定點醫(yī)藥機構需嚴格按照通知要求，確保政策執(zhí)行到位，切實保障參保人員醫(yī)療保障權益，優(yōu)化醫(yī)保基金使用效率。
??? 六、政策解讀單位????
??? 本政策由荊門市醫(yī)療保障局負責解讀，如有疑問，請聯(lián)系荊門市醫(yī)療保障局。