渝府辦發〔2019〕70號
各區縣（自治縣）人民政府，市政府有關部門，有關單位：
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，切實加強全市醫療保障基金監管工作，堅決打擊欺詐騙保行為，保障基金安全有效運行，根據《國家醫療保障局辦公室關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）和《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號）精神，經市政府同意，現就進一步加強全市醫療保障基金監管嚴厲打擊欺詐騙保行為有關工作通知如下：
一、高度重視醫療保障基金監管
醫療保障基金是人民群眾的救命錢，是醫療保障事業的生命線。加強醫療保障基金監管，打擊欺詐騙保行為，是貫徹落實習近平總書記視察重慶重要講話精神的具體舉措，是確保中國特色醫療保障制度平穩運行、有效維護醫療保障基金安全的重要保障，是應對當前日益嚴峻的欺詐騙保形勢、維護人民群眾切身利益的迫切需要。各區縣（自治縣，以下簡稱區縣）政府和市級有關部門要提高認識、壓實責任、強化監管，確保醫療保障基金安全可控。
二、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為
（一）突出打擊重點。各區縣要針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點，聚焦重點、分類打擊、對應施策。
對定點醫療機構，要進一步按照其服務特點確定監管重點。對二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療等行為；對基層醫療機構，重點查處串換藥品、診療項目、耗材和掛床住院等行為；對社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。
對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人購買化妝品、生活用品等行為。
對參保人，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。對醫保經辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），要加強監督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”“內外勾結”等行為。
對扶貧領域的欺詐騙保行為，重點打擊定點醫療機構采取減免自付費用、提高報銷比例、免費接送、免費拿藥等方式，誘導農村貧困人員虛假住院、虛構醫療，套取醫療保障基金等行為。
（二）集中開展專項整治。各區縣要整合各方資源，集中專門力量，創新工作方式，通過行政監管與協議管理、日常監督與專項檢查、智能監控與現場抽查、內部監督與外部監督相結合等方式，開展拉網式排查，不留死角，實現監督檢查全覆蓋。2019年6—11月，全市集中開展一次打擊欺詐騙保行為專項整治行動，確保各項措施盡快落實到位。各區縣要根據2019年醫療保障工作重點任務，結合實際，進一步細化措施，做到對轄區內定點醫藥機構日常檢查全覆蓋；區縣專項整治自查工作于2019年8月底前完成，對檢驗檢查和門診特病的現場檢查率分別不低于50%和20%。市醫保局要及時啟動開展市級抽查工作，及時督促各區縣認真開展專項整治；市級抽查工作于2019年10月底前完成，抽查醫藥機構比例不低于10%。各區縣要于2019年10月底前將專項整治情況書面報送市醫保局。市醫保局要全面總結好的經驗和做法，進一步完善醫保基金監管機制。
（三）從嚴從重查處。對排查中發現的問題，根據具體情形，依法依規采取限期整改、暫停結算、暫停協議、解除協議等處理措施。對涉嫌違反法律或行政法規的，經辦機構應提請行政部門處理或由行政部門移送司法機關依法追究刑事責任。對失信的單位和個人，納入誠信“黑名單”。
三、切實落實醫療保障基金監管責任
（一）精心組織實施。各區縣要將維護基金安全作為當前醫療保障工作的首要任務，嚴明政治紀律，強化責任擔當。要認真貫徹落實2019年全市醫療保障工作座談會精神，統籌安排、協同推進、務求實效。要加強醫療保障基金監管能力建設，確保有機構、有職責、有隊伍。
（二）強化部門責任。各級醫療保障部門要牽頭做好打擊欺詐騙保各項工作。發展改革部門負責對醫療保障領域涉騙行為納入國家信用管理體系。公安機關負責對騙取醫療保障基金違法犯罪案件進行偵辦。財政部門負責對醫療保障基金的收支、管理情況實施監督。衛生健康部門負責對醫療機構進行行業監管。審計部門負責對醫療保障基金使用情況進行審計監督。市場監管部門負責對醫藥衛生行業價格監督檢查。藥品監管部門負責對藥品市場監管，嚴格藥品經營準入條件，規范藥品購銷行為。各相關部門要密切配合，加強溝通，形成監管合力。要探索通過政府購買服務方式，積極引入第三方力量，參與醫療保障基金監管。要強化社會監督，通過建立獎勵制度，鼓勵群眾舉報欺詐騙保行為。
（三）強化督導問責。要加大對醫療保障基金監督管理工作的督導。對醫療保障基金監管工作不力、不作為、亂作為等失職、瀆職行為，根據情節輕重，依法依規給予相應處理。
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重慶市人民政府辦公廳? ? ? ??
2019年6月14日???
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