??? 8月14日經(jīng)市人民政府同意，市醫(yī)療保障局印發(fā)了《梅州市醫(yī)療保障局關于調整完善基本醫(yī)療保險門診保障有關政策的通知》（梅市醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號），現(xiàn)對有關內容解讀如下：
一、文件制訂背景
2019年國務院《政府工作報告》提出“把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷”。2019年9月，國家醫(yī)保局會同財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局等四部門聯(lián)合印發(fā)了《關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》。
2019年11月，省醫(yī)保局會同省財政廳等四部門聯(lián)合印發(fā)了《廣東省醫(yī)保局 廣東省財政廳 廣東省衛(wèi)生健康委 廣東省藥監(jiān)局轉發(fā)〈關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見〉的通知》。國家和省相關文件均明確提出了進一步完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者門診用藥保障，減輕“兩病”患者醫(yī)療費用負擔的要求。
調整完善我市基本醫(yī)療保險門診保障有關政策既有利于強化“兩病”預防、減少大病的發(fā)病率，也有利于保障醫(yī)保基金可持續(xù)運行。通過調整完善政策，加強經(jīng)辦管理，保障合理需求，避免醫(yī)療浪費，實現(xiàn)成本總體可控、診療規(guī)范合理、基金安全可承受的目標。
二、起草依據(jù)
1.廣東省醫(yī)保局 廣東省財政廳 廣東省衛(wèi)生健康委 廣東省藥監(jiān)局轉發(fā)〈城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病用藥保障機制的指導意見〉的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕26號）
2.廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用
藥范圍和醫(yī)保支付標準的通知（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕28號）
3.廣東省勞動和勞動保障廳關于廣東省基本醫(yī)療保險門診特
定病種管理的指導意見（粵勞社函〔2006〕1446號）
三、主要內容
《通知》共有六部分。
第一部分 基本醫(yī)療保險門診保障的內容。主要是明確我市基本醫(yī)療保險門診保障的具體保障類型和內涵。
第二部分 享受待遇的條件。主要是規(guī)定我市基本醫(yī)療保險門診保障享受待遇的條件。
第三部分 門診保障的待遇標準。主要明確我市基本醫(yī)療保險門診保障待遇標準具體調整變化。
第四部分 門診保障的管理和結算。主要規(guī)定我市基本醫(yī)療保險門診保障的“雙限額管理”、總額控制等結算限額管理規(guī)定。
第五部分 經(jīng)辦管理要求。主要規(guī)定醫(yī)保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構的管理責任和要求以及文件有效期等。
第六部分 附件。主要規(guī)定政策調整后我市基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍和認定標準、門診特定病種待遇標準。
四、修訂后新老政策的差異
本次基本醫(yī)療保險門診保障有關政策調整，主要是在我市原門診保障政策框架下，結合國家和省落實“兩病”保障的要求和保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運行的需要，對以下方面進行重點修改：
（一）落實“兩病”政策。落實國家、省的要求，將輕癥的高血壓、糖尿病納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍，實行門診特定病種管理，年度最高支付限額為600元，支付比例為60%，用藥范圍和支付標準按照《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥范圍和醫(yī)保支付標準的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕28號）執(zhí)行。
（二）調整部分病種認定標準。因原慢性心功能不全2級以上病種與心臟病的病種認定標準有重復，經(jīng)專家評估后決定，將原慢性心功能不全2級以上病種并入心臟病的范圍，不再單獨設置該病種。原已經(jīng)取得該病種待遇資格的，統(tǒng)一按心臟病的標準管理。
同時結合醫(yī)保政策和醫(yī)療技術的發(fā)展變化，經(jīng)專家評估后決定，明確了惡性腫瘤（放、化療）病種認定標準為需進行化學治療、放射治療、內分泌治療、靶向治療；肺結核病種認定標準增加“分子生物學檢查：結核分枝桿菌核酸檢測陽性”；糖尿病認定標準中刪除糖基化血紅蛋白測定，并增加糖尿病合并癥為認定標準之一。
（三）實行“雙限額管理”。除惡性腫瘤放化療病種外，其他門診特定病種在年度最高支付限額的基礎上設定季度限額，參保人在自然年度各季度內超過支付限額部分的門診費用，基本醫(yī)療保險基金不再支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在年度最高支付限額的基礎上設定季度限額，參保人在自然年度各季度內超過支付限額部分的門診費用，基本醫(yī)療保險基金不再支付。
從2020年9月1日起執(zhí)行，有效期5年。