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社會各界人士：

??? 為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，切實解決醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理中群眾反映強烈的突出問題，維護(hù)醫(yī)保基金安全和參保群眾合法權(quán)益。根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“百日行動”的通知》及省醫(yī)療保障局相關(guān)工作部署，云浮市醫(yī)療保障局決定從即日起至2025年12月底，面向社會公開征集本市醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“百日行動”線索。

??? 一、征集范圍

??? （一）倒賣醫(yī)保回流藥問題線索。個人、團(tuán)伙或醫(yī)院、藥店通過偽造處方、空刷套刷醫(yī)保憑證、串換醫(yī)保藥品、誘導(dǎo)“回收”、誘導(dǎo)“沖頂消費”以及不掃碼銷售等違法違規(guī)方式套取醫(yī)保報銷藥品，通過朋友圈、微信群、二手交易平臺或線下藥店、私人診所等渠道對外銷售轉(zhuǎn)賣的行為。

??? （二）違規(guī)超量開藥問題線索。個人、團(tuán)伙或醫(yī)院、藥店通過遠(yuǎn)超臨床合理用量違規(guī)開藥、處方與診斷不匹配、違規(guī)冒名購藥、更換科室或跨機構(gòu)超量購買同種藥品以及接受“處方提成”開具超量處方或組織收集老年群體、困難群體、慢特病群體參保信息，甚至直接保管參保人醫(yī)保憑證虛構(gòu)診療購藥等多開藥、亂開藥，甚至虛假開藥的違法違規(guī)方式騙取醫(yī)保報銷藥品的行為。

??? （三）生育津貼騙保問題線索。

??? 1.偽造證明材料“造假申領(lǐng)”津貼騙保。冒用他人身份信息參保或辦理產(chǎn)檢備案，并以他人名義申領(lǐng)生育津貼；通過篡改參保時間、偽造勞動合同、社保繳費補繳記錄等手段，偽造申領(lǐng)條件騙取生育津貼；偽造或變造出生醫(yī)學(xué)證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費用發(fā)票等材料，騙取醫(yī)保基金等行為。

??? 2.虛構(gòu)勞動關(guān)系“掛靠參保”騙保。不法企業(yè)涉嫌批量注冊空殼公司，偽造勞動合同、工資流水等材料，為參保人虛構(gòu)勞動關(guān)系騙取生育津貼；中介機構(gòu)涉嫌為不法企業(yè)招攬無業(yè)孕婦或異地參保人員騙取生育津貼；參保人涉嫌注冊無實際經(jīng)營的商戶違規(guī)參保，精準(zhǔn)計算滿足參保繳費時長要求申領(lǐng)津貼后，立即注銷工商登記與社保賬戶，實現(xiàn)“短平快”騙保等行為。

??? 3.虛報繳費基數(shù)“抬高標(biāo)準(zhǔn)”騙保。不法企業(yè)涉嫌為參保孕婦臨時虛增工資基數(shù)，套取差額補貼；利用“新成立單位按首次參保基數(shù)計發(fā)津貼”等規(guī)定，首月為少數(shù)職工按較高基數(shù)繳費，后續(xù)為批量孕婦按此標(biāo)準(zhǔn)申領(lǐng)，形成“少數(shù)高基數(shù)帶多數(shù)騙保”的模式；參保人涉嫌通過虛假申報營業(yè)收入，將繳費基數(shù)提高至當(dāng)?shù)厣舷迾?biāo)準(zhǔn)，大幅提升津貼領(lǐng)取額度等行為。

??? 二、征集要求

??? 相關(guān)線索應(yīng)盡可能提供詳實、準(zhǔn)確的信息，包括違法違規(guī)行為發(fā)生的時間、地點、涉及人員、具體違法違規(guī)行為及相關(guān)證據(jù)材料等。

??? 線索提供人應(yīng)對所提供線索的真實性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、夸大、捏造事實。對惡意舉報、誣告陷害他人或機構(gòu)的，將依法追究法律責(zé)任。

??? 三、舉報獎勵

??? 根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布的《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，具體按照我市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則執(zhí)行。

??? 四、征集方式

??? 可撥打云浮市或線索行為發(fā)生地醫(yī)保部門舉報電話進(jìn)行舉報（請在工作日上班時間撥打）。

??? 云浮市及各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門線索征集對外舉報電話

??? 特此公告。

云浮市醫(yī)療保障局

2025年10月14日