根據國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）和中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳《關于全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的意見》（浙委辦發〔2018〕67號）精神，我局會同省委改革辦、省財政廳、省衛生健康委和省藥監局等部門擬訂了《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》（征求意見稿），現公開向社會征求意見。如有修改意見或建議，請于2019年5月27日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至浙江省醫療保障局醫藥服務管理處。
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浙江省醫療保障局
2019年5月17日
關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見
（征求意見稿）
為貫徹落實國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）和中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳《關于全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的意見》（浙委辦發〔2018〕67號）要求，進一步推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革（以下簡稱“醫共體支付方式改革”），現提出如下意見。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持“以人民為中心”理念，落實省委省政府“健康浙江”戰略部署，按照“三醫聯動”“六醫統籌”的要求，健全醫保支付制度和利益調控機制，發揮醫保支付在規范醫療服務行為、調節資源配置中的杠桿作用，促進縣域醫共體供給側結構性改革和醫保支付方式改革協同推進，推動醫防融合，實現醫療健康服務從治療為中心向健康為中心轉變，防范化解醫保基金運行風險。
（二）基本原則
——保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，防止過度醫療，筑牢保障底線。
——健全機制。發揮醫保支付的第三方優勢，健全醫保對醫療服務行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制，促進縣域醫共體管理創新。
——因地制宜。推進制度規范、標準互認、信息互通、資源共享，充分考慮基金支付能力，醫保管理水平、醫療服務特點等因素，不斷完善符合本地實際的醫保支付方式。
——統籌推進。將縣域醫共體建設作為推進醫療、醫保、醫藥等聯動改革的綜合平臺，發揮部門合力，多措并舉，實現政策疊加效應。
（三）主要目標
實現“控基金”和“提質量”雙目標，醫保基金支出年增速原則上不超過10%，到2022年，基層就診率達到65%以上，縣域就診率達到90%以上。2019年，醫共體支付方式改革全面啟動，總額預算管理全面實施，制定全省統一的有浙江特色的按疾病診斷相關分組（以下簡稱DRGs）及其付費點數計算辦法。2020年，醫共體支付方式改革全面實施，總額預算管理下的多元復合式支付體系基本形成。2021年，醫保基金預算更加合理、分類方法更加科學、協同保障更加有力、資源配置更加有效的醫保支付體系全面建成。
二、重點任務
（一）全面推行總額預算管理
1．合理編制預算。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以上一年度醫保基金收支決算結果為基礎，綜合考慮下一年度收入預算、重大政策調整和醫療服務數量、質量、能力等因素，由醫保行政部門會同財政、衛生健康等部門，組織醫保經辦機構、醫共體及其他醫藥機構，通過談判方式，確定下一年度統籌區的醫保基金預算總額。
2．科學分配額度。根據確定的醫保基金支出預算總額，合理分配住院及門診預算額度。實施DRGs點數法付費的統籌區，住院醫保基金的預算額度分配，應以統籌區為一個整體預算單位（含異地就醫費用），不再細分到各醫共體及其他醫療機構。對在改革過渡期內，尚未實施DRGs點數法付費的地區，住院醫保基金的預算額度，可分為縣域醫共體、縣域內其他醫藥機構和轉外就醫等部分。門診醫保基金的預算額度分配，可將統籌區的門診醫保基金預算總額（含異地就醫費用），按比例打包給各醫共體，分配比例可綜合考慮各醫共體整體的門診醫保基金的歷史支出權重、人次人頭比、門診均次費用等因素，以協商談判方式合理確定。
3．強化激勵約束機制。建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制。充分發揮醫共體對縣域內外診療結構和醫療費用結構的調節作用，引導分級診療。統籌區醫保基金年度清算出現結余或超支的，應在分析原因、厘清責任的基礎上，由醫療機構和醫保基金按一定比例留用或分擔。適當留用分擔的比例可由各統籌區自行設定并動態調整。
4．優化決算管理。進行醫保基金年度決算和清算時，對于確因政策變動、疾病爆發等客觀因素導致基金支出發生重大變動的，醫保基金預算總額應給予合理調整。
（二）實施總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式
5．推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按DRGs點數法付費；對長期、慢性病住院醫療服務，逐步推行按床日付費；對門診醫療服務，探索結合家庭醫生簽約服務，實行按人頭付費；探索符合中醫藥服務特點的支付方式。
6．全面推行住院醫療服務按DRGs點數法付費
（1）省級制定DRGs標準。統一執行國家頒布的疾病分類、手術操作、診療項目、藥品分類、醫用耗材編碼、病案首頁等標準，以開放性、參與性、本地化為遵循，由省醫保局、省衛生健康委聯合頒布DRGs標準并實行動態調整，作為醫保支付和績效管理的依據。省醫保局會同相關部門，制定頒布DRGs點數付費辦法。
（2）地市計算DRGs點數。以設區市為單位，全口徑費用為依據，計算所轄區域內入組疾病的基準點數、各病組點數。
（3）統籌區確定DRGs點值。各統籌區根據區域實際結算醫療服務總點數和年度決算總額，確定每點的實際價值，并以各醫療機構的服務總點值為支付依據，清算年度醫保基金。
7．探索門診醫療服務結合家庭醫生簽約按人頭付費。各統籌區優先將已簽約的參保人員的門診醫療費用，按人頭包干給其所屬醫共體；對未簽約的參保人員，可按區域進行包干，其中城鄉居民和靈活就業人員可按參保人員戶籍所在地進行劃分，單位職工可按單位所在地進行劃分。參保人員在所屬醫共體外就醫發生的門診費用，統計在其所屬醫共體的預算內。
8．開展長期、慢性病等住院醫療服務按床日付費試點。各統籌區可選取若干定點醫療機構作為試點，對精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，考核評估平均住院天數、日均費用及療效，折算成DRGs點數并相應付費。
（三）建立健全協同配套機制
9．支持促進分級診療。合理拉開統籌區內外和不同等級醫療機構（含醫共體內成員單位）報銷比例，相鄰等級之間的報銷比例差距原則上不低于10%。參保人員未按縣域醫共體縣鄉兩級疾病診療目錄和雙向轉診管理辦法等有關規定辦理轉診手續，自行到統籌區域外醫療機構就診的，應提高個人自付比例，原則上不低于10%。對在醫共體內實現基層首診、雙向轉診的住院參保人員，視為一次住院，不再重復計算起付線，起付線按較高等級醫療機構標準確定。
10．推進醫療服務價格改革。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，合理確定醫藥費用總量。通過集中采購、規范診療等行為，降低藥品、器械、耗材等費用，嚴格控制不合理檢查、檢驗費用。在騰空間的基礎上，動態調整醫療服務價格，進一步優化醫院收支結構，逐步提高醫療技術服務收入占比，不斷理順醫療服務比價關系。
11．強化醫療服務行為監管。加強縣域醫共體醫保服務協議管理。推進“智慧醫保”信息系統建設，深化醫保智能監管工作。建立醫保、醫療、醫藥信息共享互通機制，定點醫療機構要實時將所有就診病人的醫療費用明細上傳到規定的醫保經辦機構。加強對異常數據監測，及時預警基金支出增長過快的風險隱患。完善醫保醫師年度積分管理制度，建立醫保醫師誠信檔案庫，逐步將醫保醫師違規行為納入省公共信用信息平臺管理。
12．提升醫保服務管理能力。深化醫保領域“最多跑一次”改革，將部分醫保窗口功能前移至縣域醫共體，提升經辦服務便民化水平。嚴格按照《浙江省定點公立醫院基本醫療保險基金周轉金預付制實施辦法》（浙人社發〔2018〕104號）相關規定，提高服務水平。加強醫保經辦管理水平，按照“事前預算告知、每月數據反饋、年中重點約談、全程跟蹤分析”的程序，對費用指標和醫療服務質量進行考核評價。重點發揮縣域醫共體醫保、質控、病案及信息化人才的作用，通過互學、互評、互審等方式，提高縣域醫共體的醫保隊伍能力水平。
三、保障措施
（一）加強組織領導。各級黨委、政府要高度重視縣域醫共體醫保支付方式改革工作，統一思想、提高認識、加強領導，主要領導要靠前指揮，分管領導要親自抓落實，組織相關部門根據各自職能，排出時間表、路線圖，保障醫共體支付方式改革相關的人財物的落實。9月底前，各設區市要制定出臺醫共體支付方式改革實施細則。未開展醫共體建設的城市統籌區的醫保支付方式改革，參照本意見實施。
（二）明確責任分工。各級深改辦要將醫保支付方式改革納入年度重點改革任務，加強督導的力度。醫保部門要牽頭組織實施醫共體支付方式改革工作，組織制定相關配套政策，監督指導醫共體支付方式改革推進工作。衛生健康部門要加強基層醫療衛生機構服務能力建設，優化醫療機構績效評價，完善與縣域醫共體支付方式改革相匹配的考核辦法，制定并實施分級診療目錄和雙向轉診管理辦法。財政部門要將改革成效作為縣域醫共體建設獎補資金分配的重要因素，撥付相關資金。人力社保部門要根據改革績效，建立適合醫共體支付方式改革的薪酬制度，支持醫療保險從業人員開展專業技術職務的評價工作；在新的醫保信息系統建立之前，為醫保部門提供持續有效的信息支撐。藥品監管部門負責加強對藥品質量監督管理，督促企業落實藥品質量安全主體責任；指導零售藥店積極配合醫共體支付方式改革。醫共體牽頭醫院負責完善醫保績效考核及分配制度等相關配套管理辦法，完善基于DRGs的財務管理、成本管理、質量管理；加強醫保、質控、信息化等專業技術人員隊伍能力建設；規范填寫病案首頁，準確上傳明細數據；加強對其包干的參保人員的就診費用的核查，依規引導參保人員在基層就診。
（三）嚴格監督檢查。各級醫保部門要會同有關部門，通過調研、專項督查、定期評估等方式，及時總結推廣經驗，指導各地有序推進醫共體支付方式改革，對督查中發現的問題，相關部門、單位要列出清單、明確責任、限時整改；對改革推進不力或拒不執行的相關部門、單位及醫療機構，要進行情況通報、約談負責人、追究責任。
（四）強化宣傳培訓。醫保、衛生健康等相關部門要充分發揮公共媒體作用，加強對醫共體支付方式改革的宣傳，積極向廣大群眾和醫療機構宣講改革政策；各醫共體牽頭醫院要加強對醫保醫師及相關醫務人員的政策培訓，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。