為嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，守護(hù)好老百姓的“看病錢”和“救命錢”，現(xiàn)面向全市公開征集醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、職業(yè)騙保人、參保人違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索。
??一、征集內(nèi)容
??（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
??1. 通過車接車送，提供免費(fèi)吃喝、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。
??2. 通過給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保。
??3. 與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。
??4. 聚斂參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。
??5. 雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動(dòng)騙保。
??6. 偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。
??7. 通過變?cè)炻樽碛涗洝⑹中g(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。
??8. 通過偽造變?cè)灬t(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。
??9. 將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。
??10. 重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題。
??11. 未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。
??12. 其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
??（二）定點(diǎn)零售藥店
??1. 通過私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
??2. 與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。
??3. 通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。
??4. 聚斂參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。
??5. 將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
??6. 組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。
??7. 組織前往其他單位、企業(yè)，誘導(dǎo)員工虛假購藥騙保。
??8. 誘導(dǎo)或協(xié)助參保人倒賣“回流藥”騙保。
??9. 通過非法渠道采購“回流藥”進(jìn)行二次銷售騙保。
??10. 誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥騙保。
??11. 藥店自建診所或與社會(huì)辦診所合作，根據(jù)售藥需要隨意開具與患者病情不符、用量不符的藥品處方；超量多開藥品，申請(qǐng)醫(yī)保基金結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
??12. 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
??13. 未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。
??14. 其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
??（三）職業(yè)騙保人
??1. “黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。
??2. 藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。
??3. 組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險(xiǎn)待遇等。
??4. 組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、變?cè)旎驒z測報(bào)告等病歷資料騙保。
??5. 違反醫(yī)保政策，幫助非參保人員虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系等享受醫(yī)療保障待遇條件，或提供虛假證明材料如鑒定意見等騙取醫(yī)保資格。
??6. 協(xié)助醫(yī)院組織參保人員到醫(yī)院辦理虛假住院、掛床住院。
??7. 非法收取參保人員醫(yī)保憑證到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)付相關(guān)費(fèi)用或套現(xiàn)。
??8. 其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。
??（四）參保人
??1. 偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)保基金支出。
??2. 將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用。
??3. 重復(fù)享受醫(yī)保待遇。
??4. 利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
??5. 其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。
??二、舉報(bào)渠道
??（一）投訴舉報(bào)電話:
??市級(jí) 0477-8588301? ?
??東勝區(qū)0477-5115706??
??達(dá)拉特旗0477-2259270??
??準(zhǔn)格爾旗 0477-4701166??
??伊金霍洛旗 0477-8685803??
??杭錦旗 0477-2276456??
??烏審旗0477-7589902??
??鄂托克旗0477-6212120??
??鄂托克前旗0477-7623835??
??康巴什區(qū)0477-8507721
??（二）投訴舉報(bào)郵箱：ybjgcjgk@163.com
??歡迎社會(huì)各界人士積極主動(dòng)、客觀真實(shí)反映問題。請(qǐng)舉報(bào)人盡量提供詳實(shí)、準(zhǔn)確的線索信息，如違法違規(guī)行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、藥品名稱、規(guī)格、涉及金額、相關(guān)票據(jù)憑證等，提高舉報(bào)線索的可查性和有效性。鄂爾多斯市各級(jí)醫(yī)保部門將對(duì)舉報(bào)人信息和相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格保密，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，經(jīng)查證屬實(shí)的，將按照國家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合制定的《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》要求，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬元。
??特此公告。
鄂爾多斯市醫(yī)療保障局
2025年9月28日