??? 一、起草背景
??? 《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確：探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。
??? 《國家醫(yī)療保障局關(guān)于進一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗 持續(xù)推動醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展的通知》（醫(yī)保函〔2024〕25號）要求“落實對緊密型縣域醫(yī)共體開展醫(yī)保總額付費的要求，探索將緊密型縣域醫(yī)共體整體作為醫(yī)保預(yù)算單位……合理編制醫(yī)共體總額預(yù)算指標(biāo)。完善緊密型縣域醫(yī)共體績效考核體系……將考核結(jié)果與結(jié)余留用政策掛鉤，按規(guī)定向醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機構(gòu)及時撥付結(jié)余留用資金，并通過牽頭醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)共體內(nèi)部合理分配。”
??? 《省人民政府辦公廳關(guān)于深入推進全省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的實施意見》（黔府辦發(fā)〔2023〕20號）用一頁篇幅明確了“健全醫(yī)保支付制度”若干措施，并提出“到2025年，各市（州）醫(yī)保支付方式改革取得明顯實效。到2030年，全省建設(shè)醫(yī)共體的縣（市、區(qū)、特區(qū)）均實行結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的具體要求。
??? 《市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)關(guān)于進一步完善貴陽貴安醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的實施方案的通知》（筑府辦函〔2024〕36號）要求“烏當(dāng)區(qū)、清鎮(zhèn)市、修文縣、息烽縣、開陽縣深化緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，形成責(zé)任、管理、服務(wù)、利益共同體。”
??? 2025年8月，我局結(jié)合息烽縣、烏當(dāng)區(qū)、清鎮(zhèn)市、修文縣、開陽縣2022年—2025年上半年期間開展醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作推進情況和國家、省、市對醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革的新精神、新要求，在2024年方案基礎(chǔ)上再次修訂，形成本方案征求意見稿。
??? 二、方案主要內(nèi)容
??? 本方案主要包含總體要求，基本原則，實施時間、范圍及程序，全面實行總額預(yù)算管理，建立預(yù)付金制度，月度預(yù)結(jié)算，年度績效評價，結(jié)余留用和合理超支分擔(dān)機制，特例單議，年終清算，保障措施和相關(guān)要求12個方面。以保基本、強基層、建機制和公平可及、系統(tǒng)連續(xù)、群眾受益為立足點，堅持保障基本、盡力而為、量力而行，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
??? 三、主要修訂的方面
??? 本方案在2024年方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新精神和要求進行調(diào)整，具體為：
??? （一）總體要求方面
??? 以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大、二十屆三中全會和習(xí)近平總書記視察貴州重要講話精神，因地制宜推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，不斷深化醫(yī)保支付方式改革，構(gòu)建科學(xué)合理的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，充分發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，穩(wěn)步推進醫(yī)療健康服務(wù)從以治療為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。
??? （二）基本原則方面
??? 本方案結(jié)合2023年—2024年期間，國家、省、市出臺的涉及醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革的最新文件，規(guī)范了醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革中的部分名詞稱謂，融入了部分新的概念理念，增加了部分新的要求。
??? （三）實施時間、范圍及程序方面
??? 本方案對烏當(dāng)區(qū)、清鎮(zhèn)市、修文縣、息烽縣和開陽縣開展醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革的時間、范圍、程序作出了具體規(guī)定；明確了醫(yī)保、財政、醫(yī)共體和參保人員四方邊界。
??? （四）總額預(yù)算管理方面
??? 本方案根據(jù)國家、省相關(guān)文件要求，引入醫(yī)共體醫(yī)保基金總額付費預(yù)算管理機制。在市級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，合理確定支付方式改革縣醫(yī)保基金總額付費年度預(yù)算額度。綜合考慮全市基金收支、人群年齡結(jié)構(gòu)、歷史費用、疾病譜變化和年度績效評價等因素合理分配當(dāng)年度預(yù)算額度，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一核算。
??? （五）預(yù)付金方面
??? 按照《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號）相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門向縣域醫(yī)共體預(yù)付一定額度的醫(yī)保基金。
??? （六）月度預(yù)結(jié)算方面
??? 本方案月度預(yù)結(jié)算按DIP付費、床日付費、項目付費等現(xiàn)行醫(yī)保支付方式，預(yù)結(jié)算給縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院。實行按月“據(jù)實封頂”預(yù)結(jié)預(yù)付。
???? （七）年終績效評價方面
??? 本方案將2024年方案加分項政策“對有中醫(yī)醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族中醫(yī)院）牽頭組建醫(yī)共體的醫(yī)共體支付方式改革縣，在年度績效評價時設(shè)立政策附加分5分”改為“縣域醫(yī)共體內(nèi)有中醫(yī)醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族中醫(yī)院）的支付方式改革縣，在年度績效評價時設(shè)立政策附加分5分”
??? （八）結(jié)余留用和合理超支分擔(dān)方面
??? 本方案根據(jù)全新的醫(yī)共體醫(yī)保基金總額付費預(yù)算體系，進一步完善設(shè)計結(jié)余留用和合理超支分擔(dān)機制。
??? （九）特例單議方面
??? 本方案根據(jù)全新的醫(yī)共體醫(yī)保基金總額付費預(yù)算、結(jié)余留用和合理超支分擔(dān)體系，進一步完善設(shè)計特例單議機制。
??? （十）年終清算方面
??? 明確市級醫(yī)保部門及時會同市級財政、衛(wèi)生健康部門組織縣級相關(guān)單位、縣域醫(yī)共體開展年終清算，清算相關(guān)工作原則上在次年6月底前完成。支付方式改革縣的醫(yī)共體成員單位中，同時參加DIP支付方式改革的，其DIP清算結(jié)余留用或合理超支分擔(dān)基金按DIP相關(guān)政策單獨執(zhí)行。
??? （十一）保障措施方面
??? 本方案在保障措施方面進一步明確“加強組織領(lǐng)導(dǎo)”“落實部門職責(zé)”“加強內(nèi)部管理”“注重運行監(jiān)測”“實施綜合監(jiān)管”“優(yōu)化藥品耗材集中采購”“加大宣傳力度”等七個方面的要求。
??? 四、實施日期
??? 本方案按程序?qū)徸h通過后，原則上自2025年度起實施。