各縣、區(qū)衛(wèi)生局，市屬各定點醫(yī)療機構:
??? 我市新農合制度運行八年來，參合患者外傷住院補償人數(shù)逐年上升，但由于致傷原因復雜、外調任務重、調查取證難、醫(yī)藥費用控制難度大等原因，直接影響了我市新農合“即時結報”制度的正常運行，同時也加大了新農合基金的支出風險。為了有效加強對新農合外傷住院患者的規(guī)范管理，使有限的新農合基金發(fā)揮最大效益，根據(jù)《蘭州市人民政府關于印發(fā)蘭州市新型農村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌實施意見的通知》等相關規(guī)定，并結合實際，就進一步加強我市新農合外傷患者住院補償管理工作的相關事宜通知如下，請遵照執(zhí)行。
一、調查主體
新農合外傷住院患者調查取證工作，由縣區(qū)新農合管理機構牽頭，各級定點醫(yī)療機構醫(yī)保科、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合管理辦公室配合完成。市農合局負責監(jiān)督稽查工作。
二、上報程序
新農合外傷患者住院調查，實行“一周一報”制度。各級定點醫(yī)療機構醫(yī)保科需將本院所有新農合外傷患者的姓名、住址及外傷發(fā)生時間、地點、產(chǎn)生原因等情況，一周一次報參合農民所在縣區(qū)新農合管理機構;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心需在24小時內報告所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合管理辦公室，以便及時開展調查、取證、確認。
三、調查范圍
凡是參合農民外傷住院患者，包括生產(chǎn)、生活中因意外傷害、故意傷害、自然災害所致的外傷和服毒患者，均需調查認定。
四、補償范圍:
（一）在農業(yè)運輸過程中，因使用農業(yè)機械、工具、農具、農用拖拉機、農藥等造成的傷害、中毒及自身原因造成的摔跌傷;
（二）因日常生活、學習、行走、騎車(自行車、電動電瓶車、三輪車等非機動車輛)等原因，在沒有其他交通車輛相撞或責任方所致的情況下造成的自方摔跌傷;
（三）在日常生活學習過程中發(fā)生的無他方責任的燒傷、電擊、燙傷、中毒(服毒自殺除外)等傷害;
（四）年老體弱者因疾病造成的摔傷;
（五）未成年人及智障患者在學習、勞動等活動中非故意對自身造成傷害的;
（六）動物致傷的住院治療費用，但不包括疫苗接種、血清注射等預防性治療費用;
（七）因雷擊、火災、水災、地震等不可抗力造成的傷害;
（八）見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷者(需提供縣級或縣級以上政府部門出具的情節(jié)證據(jù))。
五、不予補償范圍:
（一）因打架斗毆、酗酒、自傷、自殺、自殘、性傳播、違法犯罪、服毒(精神病患者除外)、戒毒等所造成的外傷醫(yī)療費用;
（二）因受雇傭、工傷、交通、醫(yī)療事故及其他責任事故造成的外傷。
六、取證類型
（一）院內巡查。針對多數(shù)外傷患者在本縣各級醫(yī)療機構就醫(yī)的特點，縣區(qū)新農合管理機構根據(jù)醫(yī)療機構提供的信息每周二次對住院的外傷患者進行巡查，主要核對患者醫(yī)療證、身份證、戶口簿等證件，查閱入院資料、察看患者體征、詢問傷者及相關人員等方法來判斷外傷性質。?
（二）入戶調查。可采用入戶、走訪周邊群眾、查看傷口、調閱病歷等多種方式進行。
（三）外部聯(lián)合。與縣交警大隊和鄉(xiāng)鎮(zhèn)交警中隊協(xié)商，建立交
通事故信息互通機制，及時掌握第一手資料，為確定是否屬于補償范圍提供依據(jù)。如經(jīng)公安交警部門進行現(xiàn)場勘察或處理的外傷事故，患者或委托人可直接攜帶公安交警部門出具的《事故責任認定書》和《調解協(xié)議書》或交警部門出具的賠償證明，到縣新農合管理局備案審批。
七、規(guī)范管理
（一）意外傷害病人住院醫(yī)療費用補償，實行補償前公示制度。
縣內接診機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負責縣外就診者)每月公示一次，公示期15天，公示內容為:擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號，受傷時間、地點和詳細原因，經(jīng)治醫(yī)療機構、住院醫(yī)藥費用，擬補償額等情況。縣級經(jīng)辦機構應對有關情況進行調查核實。公示結束后，縣級新農合經(jīng)辦機構方可出具《蘭州市新農合外傷補償調查審批表》手續(xù)。
（二）定點醫(yī)療機構接診參合農民外傷住院患者時，實行首診醫(yī)生負責制。首診醫(yī)生要將患者或家屬所陳述的外傷原因及經(jīng)過及時如實記載，并在3日內通知參合患者或家屬到本院醫(yī)保科登記備案，以便及時開展調查、取證。首診醫(yī)生未及時告知而造成患者不能補償?shù)模善浔救嘶蚨c醫(yī)療機構承擔相關補償費用。
（三）主管醫(yī)師要如實詳細記錄患者的外傷原因、受傷經(jīng)過等，不能簡單籠統(tǒng)地用“不慎摔傷”、“因故致傷”、“因外傷所致”等詞進行描述，更不能按照患者意愿隨意篡改外傷原因。一經(jīng)查實，新農合管理機構將不予支付補償款，對已經(jīng)支付的補償要全部予以追回并追究相關人員的責任，必要時在全縣甚至全市進行通報批評，情節(jié)嚴重、故意出偽證的交由司法機關依法處理。
（四）新農合報銷時，必須出具《蘭州市新農合外傷補償調查審批表》，注明致傷時間、地點、詳細過程及發(fā)生原因、責任說明，并承諾“如所述情況不實，由本人承擔一切責任。”、簽字或按手印。須有負責治療的責任醫(yī)生簽字，由村（居）委會進行調查了解，初審確認所致外傷屬于新農合補償范圍后，填寫是否屬實的意見并加蓋公章。再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、縣區(qū)新農合管理機構逐級審查、復核，進一步確認、填寫同意報銷意見，加蓋公章。確認不屬新農合補償范圍的，不予出具本證明。
（五）外傷患者在已啟動直報的市或縣級定點醫(yī)療機構出院結算時，須向定點醫(yī)院提交上述填寫完整的《蘭州市新農合外傷補償調查審批表》，由定點醫(yī)療機構即時結算報銷。事后定點醫(yī)療機構應向相應的市或縣區(qū)新農合管理機構（辦）提交《蘭州市新農合外傷補償調查審批表》、病歷復印件及其他規(guī)定材料。定點醫(yī)療機構對未提供《蘭州市新農合外傷補償調查審批表》的外傷患者不予即時報銷，并告知其回本縣區(qū)新農合管理機構辦理復核報銷所需相關手續(xù)。
（六）外傷患者在未啟動直報的省級定點醫(yī)療機構或省外醫(yī)療機構出院后，應向縣區(qū)新農合管理機構提交診斷證明、住院發(fā)票（原件，復印件無效)、住院費用清單、《申請審批表》、醫(yī)療證、患者身份證及復印件、醫(yī)院出具的病歷復印件（須加蓋醫(yī)院公章）及其他規(guī)定材料。縣區(qū)新農合管理機構對外傷參合人員的相關材料認真進行審查、復核，分析入院記錄、住院病歷復印件及致傷原因說明，確認所致外傷屬于新農合補償范圍的，審核后出具《蘭州市新農合外傷補償調查審批表》審批手續(xù)，由參合農民所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手工錄入報銷系統(tǒng)進行報銷，并保存好有關報銷證明材料備查。同時參加意外傷害商業(yè)保險的原則上憑原始住院發(fā)票先申請新農合補償，然后憑加蓋縣區(qū)新農合管理機構公章的住院發(fā)票、清單、出院小結和補償結算單的復印件到保險公司報銷。
（七）外傷住院醫(yī)藥費用不納入大病補償。
八、相關事項
（一）外傷住院患者需填寫《蘭州市新農合外傷補償調查審批表》，經(jīng)調查符合補償條件的審批后予以補償，不符合補償條件的存檔備案，并及時答復當事人。
（二）意外傷害申請材料是意外傷害責任確認的重要客觀依據(jù)。縣區(qū)新農合管理機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、村（居）委員會和各級定點醫(yī)療機構要本著高度負責的工作態(tài)度，仔細鑒別、認真核查，公正客觀地出具相關材料，不得粗心馬虎、杜絕搞形式走過場。對縣區(qū)新農合管理機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、定點醫(yī)療機構和村（居）委會等有關工作人員在辦理意外
傷害醫(yī)療費用補償過程中濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守、提供虛假證明;虛假報告，造成新農合基金流失的，除追回全部補償款外，視情節(jié)輕重分別給予通報批評、3倍的罰款、取消證明人當年享受新農合待遇等處罰，提請主管部門或縣紀檢委監(jiān)察機關按規(guī)定給予責任人黨紀、政紀處分;情節(jié)嚴重，觸犯法律的，移交司法機關追究刑事責任。
（三）市農合局要加大對新農合意外傷害報銷補償各個環(huán)節(jié)工作的稽查力度。實行舉報監(jiān)督制度，舉報電話:?0931-4806202，?0931-4808493。
（四）縣區(qū)新農合管理機構必須在接到患者調查報告30個工作日內完成調查工作，報銷單位在接到患者審批手續(xù)等完整資料當天完成審核報銷工作。在患者出院3個月以上未完成調查工作者相關單位要向市農合局做出書面解釋，超過半年仍未到直報機構報銷者要上報市農合局備案，跨年度作廢。
（五）本通知自發(fā)文之日起實施。由蘭州市新農合管理局負責解釋。
《蘭州市新型農村合作醫(yī)療外傷管理規(guī)定（修訂稿）》（蘭衛(wèi)農發(fā)〔2010〕325號）同時廢止。?
附件：《蘭州市新農合外傷補償調查審批表》
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蘭州市新農合外傷補償調查審批表》
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基本情況
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患者姓名
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性別
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年齡
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戶主姓名
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家屬住址
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醫(yī)療證號
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二○一一年八月三日