??? 國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治“百日行動(dòng)”的通知》（以下簡稱“通知”）提出，自即日起至2025年12月31日，在全國范圍開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治“百日行動(dòng)”。
??? 通知強(qiáng)調(diào)，此次“百日行動(dòng)”是醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治“突擊戰(zhàn)”的重要行動(dòng)安排，堅(jiān)決以“零容忍、不松勁”的較真態(tài)度和“敢啃硬骨頭”的攻堅(jiān)魄力，依法依規(guī)、嚴(yán)查嚴(yán)打欺詐騙保，力爭通過“百日行動(dòng)”基本肅清兩定機(jī)構(gòu)倒賣醫(yī)保回流藥違法行為，深度凈化醫(yī)保基金安全運(yùn)行環(huán)境，堅(jiān)決打贏醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治“攻堅(jiān)戰(zhàn)”。
??? 同時(shí)，通知要求各級(jí)醫(yī)保部門需把此次行動(dòng)作為當(dāng)前一項(xiàng)重要任務(wù)，加強(qiáng)工作統(tǒng)籌部署、協(xié)同推進(jìn)，對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)行為依法依規(guī)嚴(yán)查嚴(yán)打，加大懲治力度，同時(shí)公開曝光違法機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人，讓犯罪分子心存敬畏、不敢伸手。
??? 此次“百日行動(dòng)”將為守護(hù)醫(yī)保基金安全筑起一道“防線”，而后續(xù)將如何延續(xù)成效、從根本上防范違法違規(guī)行為反彈，首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向記者指出，“ 一是形成相對(duì)封閉的業(yè)務(wù)閉環(huán)，比如電子處方流轉(zhuǎn)、追溯碼； 二是樹立不斷鞏固的信用體系建設(shè)，在基金監(jiān)管，也在市場主體履約； 三是強(qiáng)化包括醫(yī)保部門、醫(yī)療醫(yī)藥、就醫(yī)患者在內(nèi)的各方權(quán)責(zé)利； 四是通過行政執(zhí)法、文化宣導(dǎo)、法治建設(shè)、社會(huì)監(jiān)督等，匯聚基本共識(shí)和普適的經(jīng)營原則。”
??? 精準(zhǔn)靶向三類騙保行為
??? 作為“百日行動(dòng)”的核心整治目標(biāo)之一，倒賣醫(yī)保回流藥問題將迎來全方位治理。國家醫(yī)保局明確指出將重點(diǎn)查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)偽造處方、空刷套刷醫(yī)保憑證、串換醫(yī)保藥品、誘導(dǎo)“回收”、誘導(dǎo)“沖頂消費(fèi)”、不掃碼銷售，以及職業(yè)開藥人和參保人非法售賣醫(yī)保藥品等問題。
??? 同時(shí)緊盯倒賣醫(yī)保回流藥各關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將檢查中發(fā)現(xiàn)的藥品批發(fā)企業(yè)和零售藥店涉嫌偽造隨貨同行單、偽造票據(jù)“洗白”回流藥、篡改購銷記錄，藥販子、卡販子欺詐騙保等問題線索。
??? 針對(duì)違規(guī)超量開藥這一高頻問題，國家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)緊盯藥品追溯碼數(shù)據(jù)監(jiān)測異常的開藥、購藥行為，結(jié)合重點(diǎn)監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品清單，重點(diǎn)核查遠(yuǎn)超臨床合理用量違規(guī)開藥、處方與診斷不匹配等可能存在協(xié)助套取醫(yī)保藥品的異常處方情形；違規(guī)冒名購藥、更換科室或跨機(jī)構(gòu)超量購買同種藥品等可能存在套取醫(yī)保藥品的異常購藥情形。
??? 國家醫(yī)保局亦將緊盯利益輸送鏈條，將檢查中發(fā)現(xiàn)的涉嫌接受職業(yè)騙保人提供的“處方提成”，明知藥品將流入非法渠道仍違規(guī)開具超量處方；與職業(yè)騙保團(tuán)伙串通，協(xié)助收集老年群體、困難群體、慢特病群體等參保信息，甚至直接保管參保人醫(yī)保憑證虛構(gòu)診療購藥的人員線索，及時(shí)移送公安、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門。
??? 生育津貼領(lǐng)域的騙保行為同樣被納入“百日行動(dòng)”重點(diǎn)整治范疇。國家醫(yī)保局將重點(diǎn)核查參保單位及個(gè)人偽造證明材料“造假申領(lǐng)”騙保、虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系“掛靠參保”騙保、虛報(bào)繳費(fèi)基數(shù)“抬高標(biāo)準(zhǔn)”騙保等情形，堅(jiān)決追回?fù)p失的醫(yī)保基金，及時(shí)向公安等相關(guān)部門移送線索。
??? 對(duì)于此次“百日行動(dòng)”聚焦的整治方向，仲崇明分析指出，當(dāng)前我國醫(yī)保基金管理領(lǐng)域存在的行業(yè)性問題，通過此次行動(dòng)可看到一些特點(diǎn)，“ 一是在全鏈條、典型性地存在，形勢比較嚴(yán)峻，造成醫(yī)保基金有一定流失； 二是在醫(yī)療、醫(yī)藥甚至醫(yī)保方面都存在業(yè)務(wù)規(guī)范漏洞，比如‘違規(guī)超量開藥’發(fā)生在醫(yī)療端，‘倒賣醫(yī)保回流藥’發(fā)生在醫(yī)藥端，而‘生育津貼騙保’發(fā)生在醫(yī)保端； 三是欺詐騙保既存在于服務(wù)供給側(cè)，也存在于服務(wù)需求側(cè)，迫切需要建章立制、嚴(yán)明查處來做規(guī)范。”
??? “行業(yè)監(jiān)管趨勢方面，最關(guān)鍵是提出‘基本肅清’、連根拔除；要做到這一點(diǎn)，前提是精準(zhǔn)指出專門問題，籌劃系統(tǒng)性解決、落地舉措。同時(shí)，依賴現(xiàn)有信息技術(shù)支持，逐步從技術(shù)支持，向更成熟可靠的管理原則過渡。”仲崇明進(jìn)一步表示。
??? 康德智庫專家李超律師也曾向記者指出，“規(guī)范使用醫(yī)保基金需要多方面的努力和措施。只有加強(qiáng)監(jiān)管、提高法律意識(shí)、加強(qiáng)信息化建設(shè)、建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制等多管齊下，才能有效遏制‘騙保’行為的發(fā)生，保障醫(yī)保基金的安全和穩(wěn)定。”
??? 常態(tài)化監(jiān)管護(hù)航“救命錢”
??? 醫(yī)保基金作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其規(guī)范使用與安全管理直接關(guān)系到醫(yī)保體系的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，更關(guān)乎億萬民眾的切身利益。然而，在醫(yī)保基金實(shí)際使用中，違規(guī)行為往往呈現(xiàn)出隱蔽性強(qiáng)、利益鏈條復(fù)雜、查處難度大等特點(diǎn)，給基金安全監(jiān)管帶來不小挑戰(zhàn)。
??? 此次“百日行動(dòng)”在仲崇明看來， 短期方面，醫(yī)保部門從看到問題、解決問題，到系統(tǒng)性防范問題、常態(tài)化開展監(jiān)管。 長期方面，以藥品銷售使用為突破口，對(duì)醫(yī)療醫(yī)藥等行業(yè)造成長期震懾，由點(diǎn)到線，由線到面，發(fā)揮長期警戒示范。
??? 在長效機(jī)制建設(shè)方面，仲崇明認(rèn)為， 一是堅(jiān)持“回頭看”機(jī)制，避免不回頭看； 二是繼續(xù)大興調(diào)研，密切關(guān)注醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的新動(dòng)向、新手法； 三是落實(shí)專門法，明確各方的法律責(zé)任。
??? 事實(shí)上近年來國家層面持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管常態(tài)化、法治化建設(shè)，通過完善制度體系、強(qiáng)化專項(xiàng)行動(dòng)、健全長效機(jī)制，為醫(yī)保基金安全筑起多道“防護(hù)墻”。
??? 制度建設(shè)方面，國家醫(yī)保局等相關(guān)部門持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管，出臺(tái)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設(shè)。在此基礎(chǔ)上，配套推出《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（草案）》（下稱《實(shí)施細(xì)則》），并于此前向社會(huì)公開征求意見。
??? 《實(shí)施細(xì)則》針對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保行政部門和參保人等多方主體均有具體的監(jiān)管規(guī)定，并詳細(xì)列舉了多種違法違規(guī)行為，也對(duì)應(yīng)規(guī)定了核查、處罰等配套措施，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管指明方向。
??? 近年來，隨著醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管工作的推進(jìn)，已取得顯著成效。據(jù)最高人民法院公開的資料，2024年全國法院會(huì)同國家醫(yī)療保障局等有關(guān)部門開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治，全年一審審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件，涉及2299人，一審結(jié)案數(shù)同比增長131.2%，挽回醫(yī)保基金損失4.02億余元。
??? 今年上半年，國家醫(yī)保局持續(xù)加大對(duì)醫(yī)保基金管理突出問題的專項(xiàng)整治，例如探索應(yīng)用藥品追溯碼治理通過倒賣“回流藥”騙取醫(yī)保基金的歷史頑疾，累計(jì)歸集藥品追溯碼數(shù)據(jù)近600億條。
??? 從短期“突擊戰(zhàn)”破除沉疴、震懾違法，到長期“持久戰(zhàn)”筑牢防線、防范反彈，這不僅為醫(yī)保體系的高效運(yùn)轉(zhuǎn)注入源源不斷的持久動(dòng)力，更以堅(jiān)實(shí)的民生守護(hù)之力，為健康中國建設(shè)夯實(shí)根基，讓每一分“看病錢”“救命錢”都精準(zhǔn)用在守護(hù)民眾健康的刀刃上。