??? 市醫(yī)保中心聚焦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)范化建設(shè)，通過創(chuàng)機(jī)制、嚴(yán)把關(guān)、強(qiáng)管理，推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師“駕照式記分”管理，做好智能監(jiān)管改革試點(diǎn)工作，提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平。
??? 健全政策體系，推進(jìn)協(xié)議管理精細(xì)化。結(jié)合實(shí)際制定新增醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評(píng)估方案、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)辦法、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更等政策文件，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合考核評(píng)價(jià)體系，細(xì)化新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估程序，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。同時(shí)，為進(jìn)一步規(guī)范新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，保障新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估質(zhì)量，馬鞍山市醫(yī)保中心創(chuàng)新開展口腔類專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)評(píng)機(jī)制工作，對新增口腔類專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置一年的觀察期，觀察期滿后復(fù)評(píng)考核通過的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將正式納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。2025年，新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)8家，進(jìn)行信息變更69家。
??? “駕照式”管理，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性。市醫(yī)保中心從醫(yī)保支付入手，明確“兩類”管理對象（一類為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；另一類為定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)保基金結(jié)算等醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員），并實(shí)行“駕照式記分”管理。在稽核檢查工作中，若發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度對其予以分級(jí)分段記分，實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管到人、處罰到人”，將監(jiān)管對象延伸至具體責(zé)任人。同時(shí)，謀劃建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員自我約束意識(shí)。日前，已處罰67人次，扣除71分，其中64人因超藥品限制條件用藥被扣除64分，3人因?qū)⒉粚儆卺t(yī)保支付規(guī)定的藥品費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍被扣除7分。
??? 數(shù)字技術(shù)賦能，構(gòu)建全流程監(jiān)管體系。以智能監(jiān)管改革試點(diǎn)為抓手，市醫(yī)保中心結(jié)合本地特色補(bǔ)充醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控規(guī)則，構(gòu)建立體化規(guī)則應(yīng)用體系，形成事前輔助決策、事中標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)控、事后差異化審核的規(guī)則梯度。推動(dòng)全市90%以上定點(diǎn)藥店和二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，對門診處方、住院醫(yī)囑等場景實(shí)施事前提醒審核；針對事中審核檢出的“可疑”費(fèi)用，建立審核、申訴、拒付扣款的全流程處理機(jī)制；充分利用智能監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)匯集和宏觀分析功能，建立大數(shù)據(jù)篩查模型，聚焦違規(guī)重點(diǎn)難點(diǎn)，提升事后監(jiān)管能力。今年以來，觸發(fā)提醒3144231次，其中違規(guī)6285次，警告27714萬次；處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)84家，追回醫(yī)保基金974.92萬元。