??? 醫(yī)療保險(xiǎn)基金是群眾密切關(guān)注的救命錢(qián)，直接關(guān)系參保人的切身利益。近期，筆者在醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)中發(fā)現(xiàn)一些不容忽視的問(wèn)題，亟待引起高度重視。
??? 一是部分特殊群體未參保。審計(jì)發(fā)現(xiàn)部分特困供養(yǎng)人員和被征地農(nóng)民未參保，特殊群體未得到全面保障，不符合《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見(jiàn)》和《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定。二是騙取醫(yī)保基金。部分醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院為增加收入，以降低自付費(fèi)用甚至全免自付費(fèi)用的優(yōu)惠條件，吸引參保人員住院療養(yǎng)，采取低成本治療，再虛開(kāi)藥品和治療項(xiàng)目高成本報(bào)銷(xiāo)的方式，騙取醫(yī)保基金獲取高額利潤(rùn)。此外，因城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用，部分未達(dá)到入院指征的病人為降低自付費(fèi)用，配合醫(yī)院辦理住院手續(xù)騙取醫(yī)保資金。三是醫(yī)保個(gè)人賬戶資金閑置且個(gè)人賬戶資金使用監(jiān)管不嚴(yán)。一方面醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用范圍較窄等原因?qū)е沦Y金閑置，另一方面醫(yī)保基金監(jiān)管部門(mén)對(duì)權(quán)屬于個(gè)人的資金監(jiān)管意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致普遍存在醫(yī)保個(gè)人賬戶資金在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)日用品甚至資金套現(xiàn)等現(xiàn)象。
??? 針對(duì)上述問(wèn)題，審計(jì)建議：一是加強(qiáng)信息互聯(lián)互通、確保應(yīng)保盡保。醫(yī)保征繳部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)與民政、扶貧辦、國(guó)土等部門(mén)的信息互聯(lián)互通，及時(shí)獲取特殊群體數(shù)據(jù)，確保其及時(shí)納入保障范圍。二是加大監(jiān)管查處力度。要完善醫(yī)保監(jiān)管制度，賦予其正當(dāng)執(zhí)法的權(quán)力和手段，使醫(yī)保執(zhí)法有法可依、依法行政。要加大對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人騙保行為的查處力度，逐步形成“不敢騙”的態(tài)勢(shì)。要提高智能審核和監(jiān)管疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查的針對(duì)性和準(zhǔn)確性，將醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)等納入管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，通過(guò)各類(lèi)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，篩查醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)中的疑點(diǎn)。三是拓寬醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用范圍、加強(qiáng)資金監(jiān)管。為充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金保障功能，建議醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)試點(diǎn)將醫(yī)保個(gè)人賬戶資金實(shí)現(xiàn)家庭成員共享，資金使用范圍拓展至購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等加強(qiáng)個(gè)人或家庭醫(yī)療保障等方面。同時(shí)，要加強(qiáng)協(xié)議藥店的智能監(jiān)控，加大對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金套現(xiàn)、用于非醫(yī)療保障等方面支出的查處。
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