一、起草背景
為貫徹落實黨的十八屆五中全會關于改革醫保支付方式的總體部署，促進醫療機構合理利用醫療資源，控制醫療費用不合理增長，降低參保人員醫療負擔，提高醫保基金使用效率，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、《人力資源社會保障部辦公廳關于發布醫療保險按病種付費病種推薦目錄的通知》（人社廳函〔2018〕40號）和《關于開展基本醫療保險按病種支付方式改革試點的通知》（浙人社發〔2016〕97號）文件精神，會同省衛生健康委、省財政廳，經過課題研究和專家論證，擬從基本醫療保險丙型肝炎（抗病毒治療）門診醫療費用按病種支付入手，進一步探索完善按病種支付方式改革。
二、政策依據
1.《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）；
2.《人力資源社會保障部辦公廳關于發布醫療保險按病種付費病種推薦目錄的通知》（人社廳函〔2018〕40號）；
3. 《關于開展基本醫療保險按病種支付方式改革試點的通知》（浙人社發〔2016〕97號）。
三、主要內容
（一）適用范圍。一是醫院范圍。各市衛生健康行政部門會同醫保部門，在現有浙江省基本醫療保險定點醫療機構中確定，原則上每個縣（市、區）至少有1家。各市定點醫療機構名單上報省衛生健康委和省醫保局備案。省級丙肝按病種支付定點醫療機構由省衛生健康委確定名單報省醫保局。二是人群范圍。全省基本醫療保險參保人員，經定點醫院確診為丙肝患者后，從統籌區丙肝按病種支付定點醫療機構中選擇一家實行定點就醫，納入丙肝按病種支付范圍。三是治療方案。限定為采用丙肝直接抗病毒（DAA）藥品為主的丙肝門診治療方案。
（二）診療服務。一是定點醫療機構要按照衛生健康部門要求，進一步完善丙肝診斷標準和臨床路徑，指定相關科室醫師作為丙肝按病種支付診斷醫師，并報醫保經辦機構備案。二是定點醫療機構應及時為符合規定的參保患者辦理丙肝按病種支付登記手續，制定相應治療方案，并通過醫保信息系統報送醫保經辦機構。辦理登記手續后，參保病人在該治療過程中，不得更換定點醫療機構，定點醫療機構不得推諉病人。登記后，參保患者在定點醫療機構接受丙肝抗病毒治療，直到完成整個療程，發生所有符合丙肝按病種支付臨床路徑的藥品費、檢查化驗費、治療費、材料費等門診醫療費用，視同為甲類納入丙肝按病種支付范圍結算。三是定點醫療機構可以與定點零售藥店合作，通過信息共享和處方流動，為參保患者提供便捷的配藥服務。參保患者自行到其他定點零售藥店購藥，或未經轉診自行到其他醫療機構就診，所發生的丙肝門診醫療費用，不納入丙肝按病種支付范圍。四是定點醫療機構應根據參保患者病情實際，提供合理有效丙肝治療以及專家咨詢、健康宣教、跟蹤隨訪等服務，規范診療服務行為，保障醫療服務質量，合理控制醫療成本，減輕參保患者負擔。
（三）結算管理。一是支付標準。以丙肝治療歷史數據和臨床路徑為基礎，綜合考慮醫保基金支付能力、參保人員個人負擔等情況，丙肝按病種支付標準為40000元，由醫保基金和參保人員共同分擔。建立支付標準動態調整機制，根據適宜技術服務利用和醫藥價格變動等因素適時調整。二是支付范圍。治療藥品包括：丙肝直接抗病毒（DAA）藥品和干擾素。診療項目包括：HCV-RNA、HCV基因型、丙肝抗體、血常規、凝血四項、生化、乙肝兩對半定量、HBV-DNA、抗核抗體、甲狀腺功能、尿常規、心電圖、肝膽胰脾B超、肝臟彈性檢測、HIV+梅毒抗體、AFP、高敏HCV-RNA等。三是個人支付。參保患者在定點醫療機構治療丙肝發生的門診醫療費用，以及到定點醫療機構合作藥店購藥發生的藥品費用，個人負擔部分，按照基本醫保特殊病種（規定病種）政策，根據實際發生費用，由患者分別與定點醫療機構和合作藥店結算。四是醫保支付。丙肝按病種支付按照特殊病種（規定病種）政策執行，相關費用納入住院統籌基金支付。由醫保統籌基金按照相關醫保服務協議約定，扣除患者個人負擔部分后，直接根據丙肝按病種支付標準與定點醫療機構結算。參保患者到定點醫療機構的合作藥店購藥發生的丙肝直接抗病毒（DAA）藥品費用，在藥店實現“一站式”刷卡結算，醫保基金報銷部分由醫保經辦機構直接與藥店結算，納入定點醫療機構按病種支付標準核算范圍。